Бурный рывок физического и психического развития ставит подростка перед сложной задачей реорганизации образа тела, своего физического «я». Некуда девать удлиняющиеся руки и ноги, за неполный учебный год становится мал школьный стол, моторика приобретает угловатость и неловкость, трудно управлять голосом, новизна изменения телесных форм и ощущений от первых менструаций у девочек, необычность полового напряжения и его разрядки (при поллюциях, мастурбации) у мальчиков — вот далеко не полный перечень потрясающих подростка телесных ощущений. Они ставят его перед объективно естественным и необходимым, а субъективно — психологически напряженным (порой невротизирующим) противоречивым единством утраты привычного телесного образа и обретения нового физического «я».
Чтобы стать другим — взрослым, подросток должен перестать быть прежним — ребенком; возникает тревожащее противоречие между «быть» и «не быть». Чем более бурно протекает пубертатный период, тем острее это противоречие. Оно проявляется сомнениями в правильности своего развития, боязнью показаться смешным, постоянным и бдительным вниманием к восприятию себя другими. Ощущения и переживания пубертатного развития, вызывающие сомнения, компенсируются в поиске подтверждений своей физической «нормальности» и «взрослости». Длина тела, полнота, степень развития вторичных половых признаков и т. д. подвергаются интенсивной и напряженной психологической переработке. Запаздывание менархе по сравнению со сверстницами, мало растущая грудь беспокоят девочек, далеко не всегда уверенных во временности отставания. Побриться для мальчика, как правило, не столько необходимо, сколько престижно. Особое внимание мальчики обращают на размер полового члена, который кажется недостаточным. Здесь сказываются и гипертрофированно-натуралистические стереотипы «улицы», и индивидуальные вариации размеров и формы мужских гениталий, и, замечает И. С. Кон (1981), оптическая иллюзия: наблюдаемый сверху собственный penis кажется меньше наблюдаемого сбоку чужого. Одних мальчиков и девочек визуальные сравнения и обмеры убеждают в благополучии, у других вызывают переживания нездоровья, исключительности, неполноценности.
В разной степени и с различно выраженной рефлективной обработкой эти коллизии так или иначе переживаются всеми подростками, у части принимая форму пубертатной дисморфофобии [Лебединская К. С., 1974; Коркина М. В., 1984]. В свое время эти состояния описал P. Janet (1911), говоря о «стыдящихся тела» юношах и девушках, переживающих, что они чересчур быстро растут или полнеют, боящихся стать уродливыми или смешными, пугающихся признаков полового метаморфоза. В современной литературе эти состояния иногда обозначаются как синдром Квазимодо Мы обозначаем их как синдром гадкого утенка, отличая от патологических вариантов. Блестящее описание этого синдрома находим в «Отрочестве» Л. Н. Толсюго. Любые отклонения в физическом и половом созревании вызывают у подростка тревогу. Не будучи осведомленным о биологических аспектах пола — этой тайне человеческого тела, подросток сравнивает себя с окружающими и приходит к выводу: «Я не такой (-ая), как все». То, что врач воспринимает как нормальную эволюцию, подростка нередко пугает. Ему кажется, что он развивается неверно. Он не знает — каким будет, и воображение рисует ему худшие варианты. Но говорить об этом подросток обычно не решается, пытаясь разрешить трудности самостоятельно — сравнивая себя со сверстниками, со стандартами, предлагаемыми модой, кино и телевидением, литературой и т. д. Его сомнения и тревоги отражаются в повседневном поведении, в рисунках, в защитной псевдологии и т. д.
Является ли все это непременным атрибутом пубертатного периода? Если заинтересованность в созревании присуща психологии этого возраста, то описанные душевные пертурбации — следствие недостаточности, а то и отсутствия адекватного полового просвещения и наличия барьеров в обсуждении возникающих проблем со старшими. Между тем, от того, как организуются чувства и знания подростка о себе, зависят его самовосприятие и самооценка в последующем, отношение к любви, общая система подхода к окружающему миру.
Предметом тревоги подростков, а нередко — и родителей, становятся некоторые внешние признаки, определяемые временным гормональным дисбалансом. Почти у всех мальчиков и девочек под влиянием андрогенов усиливается продукция кожного жира, что приводит к появлению угрей. Девочек может пугать индуцируемое андрогенами избыточное оволосение. Более чем у 50 % мальчиков отмечается преходящая пубертатная гинекомастия. При одностороннем развитии она чаще локализована слева. Обычно прослеживается четкая семейная предрасположенность. Как правило, состояние молочных желез нормализуется самостоятельно в течение I—2 лет. Эти временные отклонения требуют не только симптоматической физикальной помощи, но в большей мере — помощи психологической.
Реорганизация образа физического «я» — своеобразное психологическое зеркало темпов полового созревания; у мальчиков она начинается позже, но протекает более бурно, чем у девочек. К 13—14 годам, когда большинство девочек обладают достаточными и выраженными признаками завершающегося созревания, большинство мальчиков только еще переживают активную пубертатную ломку. В 11 —14 лет девочки по физическому развитию опережают мальчиков на 2—3 года, но уже к 15 годам мальчики опережают девочек [Уланова Л. Н., 1979]. По нашим наблюдениям, у мальчиков реорганизация образа тела принимает проблемный характер чаще, а у девочек проблемы возникают реже, но переживаются сложнее и труднее. Менархе и установление менструального цикла в отличие от поллюций и мастурбаторных эякуляций — безусловный признак созревания. Задержка менархе связана обычно и с более тревожной реакцией на менструации. В свою очередь, тревожность может обусловливать более сильные жалобы на протекание менструаций [Slade P., Jenner F., 1980]. Кроме того, у девочек реорганизация образа тела протекает в большей связи с другими психологическими перестройками, больше связана с контекстом жизни и жизненных притязаний.
Девочка, 13 лет, была направлена к нам эндокринологами в связи с нервной анорексией, не связанной с эндокринной патологией. Масса тела при нормальном росте отставала на 14—15 кг. а начавшиеся в 11 лет менструации отсутствовали уже больше года. Девочка росла в небольшом городке, в спокойной и дружной семье, мечтала поступить в институт и жить в большом городе. Менархе восприняла спокойно. Быстро формирующаяся грудь, меняющиеся формы тела не остались без внимания матери, полностью посвящавшей себя семье и дому. Ее стали принимать в свой круг уже оформившиеся сверстницы. Это ее насторожило — она считала, что они живут «растительной жизнью». Такое сходство с матерью и развившимися сверстницами пугало, так как выглядело противоречащим ее жизненным планам. Постепенно начала сокращать рацион и пришла почти к полному отказу от еды. Противодействие матери, ее стремление во что бы то ни стало накормить дочь, лишь усиливали эту линию поведения. Вскоре стали нерегулярными, а затем и прекратились менструации. Это было воспринято как катастрофа: «Не буду женщиной, не смогу иметь детей», но никак не связывалось с голоданием. Ее знания по анатомии и физиологии были весьма фрагментарны, а представления о роли женщины — неустойчиво-контрастны, что и определило содержание серии психотерапевтических бесед с ней. Для уменьшения психологической напряженности были использованы небольшие дозы элениума. Через 7 мес девочка восстановила массу тела, через 5 мес возобновились менструации. Катамнез через 4 года: здорова, о случившемся вспоминает как о «наивном детстве».
Этот, разумеется не самый тяжелый, случай нервной анорексии хорошо иллюстрирует психологические трудности пубертатных перестроек.
Трудности реорганизации образа тела проявляются и в подростковой манере одеваться. За своеобразием и экстравагантностью скрываются не только стремление выделиться и не только связанная с подростковой реакцией группирования неподражаемая манера быть как все (все в данном случае — референтная группа сверстников), но и попытки уменьшить напряженность переживания происходящих телесных изменений. Время и усилия, затрачиваемые людьми на оформление своей внешности (выбор одежды, уход за кожей, татуировка, пластические операции и проч.), направлены на достижение соответствия идеальному образу «я» — прежде всего физическому образу. Идеалы могут радикально меняться во времени и культуре. Было время, когда девушек угнетало недостаточное развитие груди, но сегодня они мирятся с ним много легче, чем с избыточным. Одежда выполняет не только функцию защиты тела, она становится своеобразным продолжением тела, включается в eго образ и компенсирует (скрадывает или подчеркивает) вызывающие тревогу или неудовлетворенность детали. Одеваясь «как все», подросток подчеркивает и свою принадлежность к группе, но прежде всего для него — это обретение «нормального» образа тела.
Казалось бы, напрашивается вывод о негативном образе тела у подростков. Многие исследователи так и считают. Однако специальные исследования не подтверждают этого [Bruehon-Schweitzer М., 1982]. Противоречие, по нашим соображениям, чисто внешнее. Тревожно-противоречивое отношение подростка к своему телесному образу носит психозащитный и одновременно психопрофилактический характер: речь идет не о негативном образе тела, а о психическом напряжении в связи с возможной негативизацией, которое является как бы оборотной стороной позитивного значения происходящих изменений. С известной условностью это можно сравнить с неврозом ожидания [Свядощ А. М., 1982].