Половое воспитание достаточно часто ставит родителей перед уникальными для них вопросами и задачами, которые не являются в традиционном смысле медицинскими, но адресуются врачу или медицинскому психологу. В предшествующих главах мы попытались показать, что врач и психолог могут достаточно успешно участвовать в решении семьей этих уникальных для нее, но типовых для специалиста задач. Вместе с тем в процессе полового воспитания могут возникать ситуации особого рода, по отношению к которым в существующей культуре — общей и медицинской — не существует пока единых подходов и решений.
Эти ситуации, кроме того, как правило, безотлагательны, а потому разрешение их или, по крайней мере, попытки облегчить такое разрешение становятся обязанностью того специалиста, к которому обратились за помощью. Врач и медицинский психолог не составляют в этом плане исключения. Иногда такие ситуации более или менее прямо связаны с позицией самого консультанта и должны стать предметом его внутренней работы. С известной долей условности особые ситуации полового воспитания можно разделить на несколько групп:
- Побочные эффекты воспитательных и медицинских мер.
- Развращение и насилие.
- Беременность и аборт.
- Этические конфликты.
Их рассмотрению и посвящено дальнейшее изложение.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВОСПИТАТЕЛЬНЫХ И МЕДИЦИНСКИХ МЕР
Эти эффекты, естественно, не планируются воспитателями и врачами, но могут возникать там, где задачи полового воспитания игнорируются либо по тем или иным, порой объективным, причинам оттесняются на задний план. Они могут выражаться в реакциях невротического типа у детей и подростков, в ненамеренной сексуальной стимуляции, а также в большей или меньшей мере искажать психосексуальное формирование.
Значительные трудности могут быть связаны с общесоматическими заболеваниями. Астения, длительная прикованность к постели, физические страдания, ограничение общения, отрыв от семьи при госпитализации могут оказаться условиями, способствующими фиксации на телесных, в том числе — сексуальных ощущениях и переживаниях. Отрицательные эмоции и связанное с ними аффективное напряжение заставляют ребенка искать удовлетворение и разрядку в приятных телесных ощущениях. При этом воспитатели нередко теряются: серьезные дисциплинарные меры неприемлемы, а уговоры и увещевания, даже если они доходят до сознания страдающего ребенка, могут не возыметь действия.
Девочка, 12 лет, страдала тяжелым заболеванием почек и мочевыводящих путей с длительными болезненными задержками мочеиспускания, многие месяцы проводила в стационарах. За время болезни у нее появилось стремление к телесному контакту с мальчиками — обнимала их, нередко раздевала. Некоторое значение в этом имели и локализация страдания, и этап полового созревания. Но главным условием расторможенности влечения было длительное снижение настроения, связанное с переживанием болезни и болезненными ощущениями, с «психологическим госпитализмом»; расторможение влечений, в свою очередь, обеспечивало положительные эмоции, конкурирующие с переживаниями болезни.
Врач должен объяснить воспитателям и родителям необходимость не только физического ухода за ребенком, но и мер по формированию у него психологической защиты. Преодоление одиночества, контакты со сверстниками, занятость, чувство своей социальной ценности, посильные физические нагрузки с приносимой ими «мышечной радостью» позволяют уменьшить вероятность подобных ситуаций.
В детских учреждениях интернатного типа или с круглосуточным пребыванием ребенка такие меры необходимы и по отношению к здоровым детям, так как систематическая депривация может создавать принципиально такие же, как соматические страдания, условия для сексуальной стимуляции. Они, как правило, усиливаются благодаря взаимному индуцированию в условиях группы. Дети с проявлениями сексуальности находятся под надзором воспитателей — их пытаются отвлекать играми и физическими упражнениями, стыдят, наказывают, сообщают родителям. Такая тактика неэффективна и не соответствует требованиям и принципам полового воспитания. Нередко она приводит лишь к усилению сексуальных проявлений. Слишком строгое, а тем более жестокое, обращение с ребенком, уличенным в онанизме или сексуальных играх, приводит к реакциям пассивного или активного протеста, усилению сексуальных проявлений, переживаниям непонятной для ребенка вины. Вопросы подобного рода следует решать чрезвычайно деликатно, не делая их достоянием других детей, широкого круга родителей. Выведение ребенка из коллектива уместно лишь при твердой уверенности в индуцирующей других детей избыточности или патологичности сексуальных проявлений.
Особого внимания врача заслуживают сравнительно недавно введенные гинекологические осмотры школьниц, часто встречающие их сопротивление, поддерживаемое или стимулируемое семьей. Истоки его достаточно понятны, но врач должен уметь организовать подготовительную работу так, чтобы снять возникающее сопротивление. Для этого прежде всего он должен быть сам глубоко убежден в необходимости и целесообразности таких осмотров, ибо в противном случае он неосознанно стимулирует формальное или негативное отношение к осмотру. Тактику, при которой школьницам просто сообщают, что завтра состоится осмотр, к которому они должны определенным образом подготовиться, следует признать глубоко ошибочной. Именно при такой тактике порождается ситуация скрытого или явного саботирования осмотра. Работа должна строиться в три этапа. На первом проводится беседа с педагогическим коллективом школы, которому подробно и мотивированно разъясняется смысл осмотра. На втором врач дает эти разъяснения родителям девочек, а педагоги разъясняют организационные стороны проведения осмотра, совместно с врачом принимают меры по убеждению матерей, у которых возникают сомнения. И лишь затем педагоги после разъяснений цели осмотра извещают девочек о сроках и порядке его проведения. Опыт показывает, что при такой подготовительной работе отказы от осмотра единичны. Она требует от врача некоторых усилий и времени, но цель осмотра — генеративное благополучие подрастающего поколения — полностью оправдывает эти затраты. Кроме того, правильно подготовленный и проведенный осмотр оптимизирует и общую установку девочек в отношении охраны своего гинекологического здоровья.
Некоторые воспитатели эксплуатируют связанную с полом стыдливость детей, их маскулинное или фемининное достоинство как средство управления, полагая это «педагогическим» приемом. Мы наблюдали мальчика 8 лет с тревожно-астеническим состоянием, развившимся после того, как учительница на уроке физкультуры поставила его за шалость нагишом посреди спортивного зала. При обращении (спустя полгода после инцидента), встречаясь с новыми людьми, как мы могли наблюдать на приеме, он автоматически прикрывал ладонями половые органы. В другом случае девочке-пятикласснице, не ответившей на вопрос, учительница заявила при классе: «Ты такая глупая, что, когда вырастешь, хоть голая на улицу встань — ни один мужчина на тебя не посмотрит». Примеры такого типа не нуждаются в комментариях, а свидетельствуют о профессиональной непригодности воспитателя.
Возникающие в семье трудности обычно связаны с неподготовленностью родителей к этому типу заботы о ребенке. Традиционное игнорирование полового воспитания в семье приводит к тому, что из поколения в поколение не накапливается его позитивный опыт. Молодым родителям трудно получить адекватный совет у старших, многие из которых считают, что половое воспитание излишне или вредно, что до сих пор люди прекрасно обходились и без этого. Такая позиция имеет свои глубокие психологические корни в виде переоценки собственного жизненного опыта, невозможности гибко менять сложившиеся моральные и сексуальные установки, руководства лишь «здравым смыслом». От молодых родителей требуется немало инициативы, терпения, такта и достоинства, чтобы, не создавая конфликтных ситуаций, проявить должную настойчивость и проводить в жизнь правильную точку зрения.
Неопытные, односторонне воспринявшие идеи полового воспитания родители нередко делают акцент на анатомо-физиологической его стороне, переоценивают роль полового просвещения, упуская из виду нравственный контекст, в котором должно разворачиваться половое воспитание. Им может казаться, что все новое, о чем они услышали, непременно должно быть внедрено в быт их семьи. Так, услышав о нежелательности полного запрета на обнажение или, например, о болгарском опыте создания пляжей, где взрослые и дети проводят время обнаженными, они могут начать мыться вместе с достаточно большими уже детьми, раньше не сталкивавшимися с обнаженным телом других людей. Но возникающее у них самих эмоциональное напряжение, вполне понятное избыточное любопытство детей к признакам пола родителей приводят лишь к сексуальной стимуляции. Что естественно для одной семьи, может оказаться невозможным для другой, и родители должны действовать в пределах своих возможностей. Части родителей чрезвычайно трудно преодолеть эмоциональные барьеры, возникающие при попытках объяснить собственным детям даже самые простые вещи, касающиеся пола. Особенно велики эти трудности, когда дети достигают школьного возраста. Дело не в том, кто информирует детей, а в том, чтобы они были своевременно и правильно информированы, и, когда родителям трудно это сделать, информацию должны предоставить воспитатели детских учреждений, педагоги. Чехословацкий психолог Владимир Главенка обратил наше внимание на то, что эти затруднения родителей могут быть отголосками древних табу на кровосмешение; но даже если они вызваны просто недостаточной подготовленностью родителей или их нежеланием, они должны приниматься во внимание. Врач, консультирующий семью или проводящий просветительную работу, должен принимать родителей такими, какие они есть, и помогать им, а не навязывать чуждый для них стиль поведения. В конечном итоге, главное, что они должны дать детям,— это своевременную и правильную информацию, способствующую отношению к полу как к естественной, красивой и требующей уважения к ее интимности стороне жизни. Пути достижения этой цели могут очень различаться в разных семьях, и первая задача врача — помощь семье на избранном ею пути; лишь эта помощь может лечь в основу последующей мягкой и ненавязчивой коррекции существующих в семье тех или иных подходов к половому воспитанию детей.
Другие, наоборот, сводят все половое воспитание к его нравственно-этическим аспектам и всячески затушевывают телесные характеристики пола.
Для них существуют не мальчики и девочки, а бесполые товарищи, школьники, ученики, что затрудняет правильное психосексуальное развитие. Одни дети в большей или меньшей мере принимают навязываемые им «бесполые» установки, мешающие в дальнейшей жизни. Другие в пубертатном периоде ломают плотины рестриктивного воспитания, совершая весьма рискованные шаги в отношениях и вынося из них либо убежденность во вседозволенности, либо травмирующий опыт несостоятельности.
Крайне неблагоприятное влияние оказывает искажение нормальных образцов родительского поведения. Дело не только в невротизации детей, но и в возможности деформации установок маскулинности — фемининности. Сложилась своеобразная традиция сводить разговор о таких искажениях к проблемам плохого отца — пьяницы, дебошира, злостного неплательщика алиментов и т. д. Образ этот тщательно изучен на всех уровнях — от сатирического до научного. Плохие отцы продолжают существовать, закрывать на это глаза нельзя. Но нельзя и сводить проблему только к отцам, тем более, что в ходе демократизации половых ролей участие отцов в воспитании детей очень выросло. Изменилось и материнство. Сегодня мать — не только мать и хозяйка. Это занятая на работе наравне с мужчиной женщина, стремящаяся к самореализации не только в супружестве и материнстве, многогранная и развивающаяся личность. За всем этим порой оказывается на заднем плане традиционно понимаемая фемининность. Свойственный же некоторым женщинам «эмансипационный экстремизм» может ставить их в конфликтную позицию не только по отношению к отцу ребенка (детей), но и к самим детям. Маскулинные авторитарность, доминантность, рассудочность, демонстрируемые матерью, могут нарушать ее психологический контакт с сыном и демонстрировать дочери (а на девочек, как ранее отмечалось, средовые факторы оказывают более глубокое влияние) маскулинизирующие ее образцы отношения к жизни и поведения.
Для одних женщин полоролевая рассогласованность сопряжена с внутренним конфликтом и они могут нуждаться в психологической или психотерапевтической помощи.
У других дурно понимаемая демократизация половых ролей становится принципом жизни и воспитания собственных детей; в таких случаях помощь семье может оказаться нелегким делом.
Известные трудности в половом воспитании создает и неполная семья, особенно на самых ранних этапах жизни ребенка, когда идет интенсивная половая социализация, освоение половых ролей и идентичностей. Как правило, речь идет об отсутствии маскулинного эталона. Однако формальный анализ ситуации, сводящий все только к физическому отсутствию отца, не достигает цели. Ранее мы показывали [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1986а], что не менее, а часто и более важно психологическое присутствие отца в семье. Отец может быть эффективным воспитателем, присутствуя в доме «незримым третьим». Ключевое значение имеет то, как мать преподносит ребенку образ отца. Понятно, что идеализация неуважаемого человека может быть очень трудна для женщины. Но и развенчание образа отца в глазах ребенка, сведение его «к нулю» нецелесообразно. В случаях, когда нам удавалось убедить женщину в этом и в доме появлялся портрет отца, мы неоднократно наблюдали разительные изменения поведения и мальчиков, и девочек (в возрасте от 3 до 5 лет), ранее производившего впечатление биологически деформированного.
Появление в семье отчима или мачехи может вызвать у ребенка, уже пережившего распад семьи, дополнительное эмоциональное напряжение. Если с «новым родителем» не устанавливаются должные отношения, а это зависит не только от каждого в отдельности, возможны реакции протеста, оппозиции, ухода, которые могут толкнуть ребенка к любым лицам, проявляющим искреннюю или показную расположенность.
Необычный психологический климат может создаваться в семьях, где есть душевнобольные. Неправильная оценка реальности, бредовое мышление могут резко затруднять воспитание детей. Болезненные мысли родителей или родственников, касающиеся сексуальности, могут приводить ребенка на грань совращения или болезни.
Однако и вне каких-либо чрезвычайных обстоятельств ребенок так или иначе может подвергаться сексуальной стимуляции. Она исходит из разговоров взрослых, порой слишком откровенного флирта, анекдотов, бытовой информации, специальной и массовой литературы, случайных наблюдений и проч.— прогнозировать все эти ситуации не представляется возможным. Не все такие влияния воспринимаются детьми и тем более не все становятся реальной сексуальной стимуляцией. Они могут быть ею, если ребенок не иммунизирован против нежелательного толкования вопросов пола, если они опережают или подменяют половое воспитание, если в семье или с воспитателями обсуждение всего, что интересует и волнует ребенка, невозможно, и, таким образом, он лишен необходимой помощи и коррекции. Обмен сведениями в группах спонтанного досуга, в школе со сверстниками и т. д. является по существу взаимной дезинформацией. Длительное сохранение таких влияний, как правило, небезразлично для психосексуального развития.
Даже внимательные к сексуальным сторонам воспитания взрослые не всегда улавливают связь многих своих действий с сексуальной стимуляцией ребенка. К ним, в частности, относятся некоторые физические наказания и клизмы. Битье по ягодицам, особенно по обнаженным и в некоторых позах ребенка (лежащего на животе, находящегося в коленно-локтевом положении или на спине с поднятыми ногами), может вызывать сексуально приятные, иногда — оргастические ощущения, эрекции и т. д. Сексуальной стимуляции способствует и чередование битья с ласками («бью и жалею» — говорят одни, «побьешь, но ведь потом жалко» — говорят другие и целуют ребенка, прижимают его к себе). У части детей, испытавших сексуально положительные переживания и ощущения при наказании, средством последующего самоутешения может становиться мастурбация. У некоторых ассоциация физической боли или унижения с сексуальными реакциями может стать отправным пунктом формирования мазохистических наклонностей. Некоторые дети прямо провоцируют физические наказания, чтобы еще раз испытать достигнутое, пусть даже такой ценой, «приятное».
Некоторые педиатры полагают, что клизмы — повторные и реже единичные — у детей 3—7 лет могут вызывать сексуальные ощущения. Это касается прежде всего тех случаев, когда постановка клизмы производится интенсивно, активно и резко. У одних детей сексуальные ощущения при этом вызывают чувство вины, других побуждают к задержке дефекации, вызывающей сходные с клизмой ощущения или вынуждающие к ее постановке. Сексуальная окраска этих лечебных манипуляций усиливается и у детей, теми или иными путями ранее подвергавшихся сексуальной стимуляции. Мы не говорим уже о том, что при постановке клизмы возникают переживания стыда, так направленно формируемые у детей самими же взрослыми, а мать, выполняющая эту одновременно неприятную и приятную процедуру, может вызывать у ребенка напряженное или враждебное отношение.
Тягостные переживания и тяжелые субъективные ситуации возникают у детей и подростков с анатомической интерсексуальностью: не мальчики среди мальчиков и не девочки среди девочек, они требуют и особого деонтологического подхода, и адекватной своевременной помощи. В ее построении следует исходить не только из биологических возможностей (лекарственных и оперативных), но и из уже сформированной половой идентичности. Чрезвычайно серьезные душевные противоречия возникают при рассогласовании детерминант пола, в частности при направлении развития в сторону транссексуальности, когда ребенок, переживая себя субъектом одного пола, воспитывается по типу другого, соответствующего паспортному, пола. Внутренний конфликт особо обостряется, начиная с 5—6 лет, когда восприятие себя и воспитанная идентификация входят в глубокое противоречие. Один из наших пациентов, мальчик 8 лет, знал, что будет мужчиной, строил маскулинные планы на будущее, но чувствовал себя девочкой, предпочитал бы быть в будущем женщиной, в сновидениях видел себя девушкой, за которой ухаживает молодой человек. Коллизии такого рода не могут быть разрешены силами воспитателя или педиатра. Они требуют квалифицированной медицинской и психологической помощи.
Сказанное не исчерпывает всего спектра трудностей и помех, которые могут возникать в ходе реализации мер по половому воспитанию. Более подробно они рассматривались нами ранее [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1986а]. Здесь же уместно напомнить об обстоятельстве, указанном в свое время А. Кемпинским (1975) в несколько иной связи. Число возможных комбинаций существующих трудностей складывается в разноструктурные и по-разному влияющие на психосексуальную дифференциацию комплексы. Поскольку число факторов, влияющих на нее, представлено более чем двумя, то число таких комплексов резко возрастает (например, при наличии всего пяти факторов — генетический, органические влияния, общение со сверстниками, воспитание взрослыми, медицинские процедуры — оно составит 120). Это должно предостерегать врача и воспитателей от упований на успех узко локальных мер и напоминать о необходимости осуществления полового воспитания как широкого, многофакторного, целостного и в итоге — системного процесса, лишь в адекватном контексте которого обретают значение отдельные меры.