Проблемы, связанные с подростковой беременностью, абортом, контрацепцией в нашей литературе стали освещаться лишь недавно [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1986а]. Исходя из мнения об исключительности беременности и аборта у подростков, многие и сегодня считают их обсуждение излишним. Между тем, демократизация сексуальной жизни отражается в объективных демографических показателях: с 1938 до 1980 г. вклад матерей в возрасте 15—19 лет в общую рождаемость увеличился с 23,6 % до 50,8 % [Рождаемость…, 1983]. Не считаться с реальностью подобного рода нельзя, и вопрос о готовности врача компетентно участвовать в решении этих проблем становится достаточно актуальным.
Продуктивное разрешение этих проблем выходит за пределы возможностей медицины, и ответственность за него не может быть возложена только на врача. Но именно врач в ходе консультирования воспитателей — педагогов и родителей — может предоставить им сведения, которые позволяют вырабатывать более правильные и эффективные подходы к проблеме. В ряде же случаев врач оказывается именно тем лицом, которое может оказать наиболее эффективную помощь.
Сам врач и консультируемые им воспитатели должны быть ориентированы на подростковую беременность не как на свидетельствующее о развращенности и распущенности девочки исключение из общего правила, а как на неумышленное следствие нормальных, но ранних сексуальных отношений. Такая ориентация предполагает трезвую оценку факторов риска. Круг этих факторов достаточно широк, но ни один из них не является абсолютным прогнозом подростковой беременности. Выделяют три основные группы повышенного риска наступления беременности: 1. Девочки, начинающие сексуальную жизнь как часть сексуального экспериментирования с приятелем-ровесником раньше, чем осведомлены о возможных последствиях и могут их избежать. 2. Пассивные и неопытные девочки, не умеющие устоять перед требовательным партнером,
который обычно старше их. 3. Девочки с эмоциональными проблемами, переживающие дефицит тепла и понимания в родительской семье, для которых сексуальная жизнь становится средством достижения эмоционального комфорта [Peretz-Reyes М., 1973]. Полагают, что наиболее высок риск у представителей третьей группы. Ряд исследователей считают, что решающим фактором снижения риска нежелательной или неожиданной беременности является знакомство подростков с контрацепцией, другие же высказывают опасения, что такое знакомство приведет лишь к чувству вседозволенности. Но эти крайние мнения не учитывают одного существенного обстоятельства: максимальный риск нежелательной беременности связан с началом половой жизни, когда даже имеющиеся сведения о контрацепции не могут быть применены из-за неподготовленности близости, новизны ситуации и отсутствия опыта поведения в ней, стыдливости. Позже, с обретением опыта, этот риск существенно снижается. Следует ли знакомить подростков с контрацепцией? Опыт многих исследователей диктует положительный ответ на этот вопрос. С этим надо согласиться хотя бы потому, что такое знакомство так или иначе происходит, и лучше, если подростки получат достоверные сведения, чем будут руководствоваться воспринимаемой из случайных источников искаженной или просто ложной информацией. Подростки должны знать, что ни одно из существующих средств не обладает абсолютной надежностью. Следовательно, значительная часть усилий должна быть направлена на воспитание регулирующих мотивов и прежде всего — чувства ответственности, о чем говорилось в главе 6. Важно, чтобы эта работа велась планомерно и последовательно, а не была реакцией на беременность у одной из девочек.
Такая первичная профилактика не всегда эффективна, и время от времени врач сталкивается с подростковой беременностью как с фактом, когда перед ним встают задачи вторичной профилактики. В их решении врач может и должен быть авторитетным консультантом, уметь оказать психотерапевтическую поддержку беременной и семье, но не должен подменять их в решении возникающих проблем. Он должен сформулировать показания к прерыванию беременности, если таковые имеются, или противопоказания к ее прерыванию, но не должен брать на себя принятие решения о ее сохранении или прерывании.
До медицинской констатации беременности юная женщина и ее семья не оставляют надежд, часто — вопреки очевидности, что это ошибка, недоразумение и «все обойдется». Они уже знают, но еще не хотят знать. Обращение к врачу и матери, и дочери дается с большим трудом — они смущены, напряжены, переживают одновременно и отчаяние, и надежду на «чудо», очень чувствительны к действиям и отношению врача. Трудность ситуации углубляется тем, что их ожидания по отношению к врачу различны. Юная женщина нуждается в таком же внимании и уважении, какие оказываются взрослым беременным. Мать испытывает потребность чувствовать себя незаменимым участником происходящего, руководить дочерью. И то, и другое совершенно естественно, поэтому врач не может принять ту или другую сторону, а должен найти тон, приемлемый для обеих, обеспечивая им необходимую поддержку. Каких-либо «рецептов поведения» для врача здесь просто не может быть, и много зависит от его благожелательности, опыта, умения почувствовать ситуацию и найти верный тон, верные слова и аргументы. Подтверждение беременности должно быть эмоционально нейтрально, но не формально, морализирование при этом просто недопустимо, ибо к врачу пришли за помощью, а не за оценками, тем более негативными. Следует всячески избегать индуцирования того или иного отношения к беременности, так как семья находится в апогее кризиса, за которым последует некоторое снижение эмоционального накала и принятие решения. В этот период семья особенно предрасположена к аффективному решению проблемы, к «искуплению позора», наказанию предполагаемого отца и т. д. Нередко это диктует принуждение предполагаемого отца к браку, так как в возрасте 16—17 лет 95,6 % беременностей возникают вне его [Тольц М. С. и др., 1984]. Брать на себя решение этого вопроса врач не должен, но, помня о крайней непрочности подобных принудительных браков и не обнаруживая взаимной установки на брак у партнеров, врач вполне может поставить перед юной женщиной и ее родителями те вопросы, от ответов на которые будет зависеть их поведение. В обсуждении целесообразности аборта врач может высказывать мотивированные «за» и «против» в пределах своей профессиональной компетенции, но главная его задача — обеспечение поддержки беременной и ее семье на том пути, который они избирают сами. Так, если принимается решение об аборте или он обусловлен медицинскими противопоказаниями к сохранению беременности, заявление врача о вреде аборта будет абсолютно неуместно, а потребуется, напротив, связанное с мнением о его опасности успокоение, планирование тех мероприятий и того режима жизни, которые помогут минимизировать возможные нежелательные последствия.
За решением сохранить беременность обычно следует период относительного успокоения и обретения равновесия. Они еще неустойчивы, но акценты уже смещаются на подготовку к будущему родительству. Хорошо, если врач сумеет помочь эмоциональному сближению матери и дочери. Будущую бабушку при соответствующем ее отношении к происходящему можно привлечь вместе с дочерью к занятиям в группе молодой матери, ибо старшее поколение может воспринимать современные рекомендации как ненужные новации. В это же время должны быть приняты меры по установлению контакта с учебным заведением, где учится будущая мать, с тем, чтобы помочь ей в продолжении образования или приобретении профессии.
Отношения достаточно паритетного партнерства между будущими матерью и бабушкой, когда от врача требуется уже меньше психокоррекционных и психотерапевтических усилий, возникают лишь на последних этапах беременности. После рождения ребенка внимание врача концентрируется на его здоровье, на восстановлении здоровья юной матери и не в последнюю очередь — на выработке и закреплении у нее чувства материнства. Бабушки, которые еще достаточно молоды и ведут интенсивную социальную жизнь, в это время могут испытывать трудности вхождения в новую роль и новый круг обязанностей, часто противоречащий их жизненным планам и перспективам; для многих рождение внука — это бесспорный знак собственного старения, примириться с которым не всегда и не всем легко. В этом плане заслуживает самого пристального внимания опыт организованного Ж. С. Маковеевой в 1982 г. при Ленинградском Дворце культуры работников просвещения «Клуба молодой бабушки» [Правда, 1986, № 88] и разработки московских психологов [Спиваковская А. С., 1986].