Травматические события могут сталкиваться с представлением пациента о себе и разрушать бережно хранимые им представления о мире. Согласно когнитивному взгляду на ПТСР, вовсе не событие, а приписываемое ему значение и связанные с этим представления о себе управляют посттравматическими реакциями (А. Т. Beck, 1976). Если пациент интерпретирует флэшбэки как потерю контроля над собой или как знак психологической декомпенсации, простое подтверждение этого может его удовлетворить. И хотя пациенты могут также знать, что при травматических событиях возникает огромное число разных реакций, их можно заверить, что страх и появление воспоминаний из прошлого вполне объяснимы, — они возникают при особенно интенсивных и подавляющих эмоциональных реакциях на стрессор.
Более проблематично, когда пациенты так интерпретируют событие: мир вокруг — больше не безопасен, людям нельзя доверять, и жизнь полностью непредсказуема. Мейченбаум (1994) утверждал, что люди, страдающие ПТСР, имеют тенденцию зацикливаться на следующих вопросах: «Почему я?» «Это так несправедливо!» «Смогу ли я когда-нибудь владеть собой и насколько?» «И на кого я могу рассчитывать?» и т.д. Вопросы такого рода, как отмечает Мейченбаум, уменьшают вероятность того, что человек примет, решит или найдет смысл в потере или травматическом событии. Мы заметили, что флэшбэки могут служить суеверным напоминанием о том, что, если люди испуганы, бдительны и полагают, что мир опасен, то опасность можно отвести. В подобных случаях флэшбэки могут сохраняться до тех пор, пока человек не почувствует себя в безопасности и достаточно сильным, чтобы бороться с повседневными проблемами и без них.
Когнитивное реструктурирование в направлениях, описанных в предыдущей главе, может понадобиться для того, чтобы помочь человеку примириться с тем, что произошло с его (дотравматической) системой убеждений, особенно в случаях, когда эмоции — такие как, самообвинение, вина и стыд — являются частью симптоматической картины. Когнитивная терапия исследует и оспаривает автоматические, дисфункциональные мысли пациентов (например: «Нигде не безопасно», «Не доверяйте никому»), проистекающие из события, и заменяет негативные паттерны мышления более адаптивными (напр.: «Люди должны заработать мое доверие»). Терапия когнитивной переработки Ресик (Resick, 1992; Resick и Schnicke, 1992) предназначена для лечения переживших сексуальное насилие и объединяет экспозиционную и когнитивную терапию. Когнитивный компонент затрагивает оспаривание самообвинения и других сверхгенерализованных убеждений, чье начало происходит из особых точек застревания, то есть моментов во время нападения, которые породили конфликт с укоренившимися убеждениями и таким образом вызвали тревогу и горе.
Техника разделённого экрана
Кардена (Cardena et al., 2000) утверждал, что важный аспект когнитивного реструктурирования — сделать травматические воспоминания «более переносимыми» (р. 257). Чтобы сделать травматический случай более переносимым, Кардена (Cardena et al., 2000; см. также D. Spiegel, 1981,1992) рекомендовал технику разделенного экрана, в которой пациент проецирует образы воспоминаний о травме на левую сторону, а то, что он сделал, чтобы защитить себя или кого-то еще (например, сопротивлялся, кричал, протестовал, лежал неподвижно) на правую. Если пациент считает себя виновником сексуального нападения или, например, чувствует, что он недостаточно сопротивлялся, ему можно сказать, что не сопротивляться — это автоматическая и общая стратегия выживания перед лицом смертельной опасности, которая полностью понятна в подобных обстоятельствах. Как утверждают Кардена и др. (2000) «образ справа может помочь пациенту понять, что в то время, как его действительно преследовали, он еще и пытался справиться с ситуацией и проявлял храбрость во время всеподавляющей угрозы» (р. 257).
Техника утешения ребенка
Следующую технику можно использовать для того, чтобы подобрать значение из произошедшего в детстве травматического события, рассматривая его со взрослой точки зрения. В свете риска внушенных воспоминаний или выдумываний со стороны пациента, на что мы ссылались ранее, событие-мишень должно быть таким, которое хорошо запомнилось, и его следует обсудить до начала использования этой техники.
Теперь вы можете представить, как вы смотрите фильм… фильм о чем-то из вашего прошлого… о чем мы говорили прежде, но вы хотите знать больше… узнать больше… исправить свое прошлое… узнать из него… Вы можете наблюдать за этой сценой… старой травматической сценой… сценой… чего-то, что вы помните, но хотите узнать об этом больше… Вы можете наблюдать ее от начала и до конца… и узнать из нее… узнать, как это на вас подействовало… узнать, какие решения вы приняли в результате… и узнать, как вы можете двигаться дальше… возможно, к любви и цельности… возможно к пониманию… и прощению [того, что уместно для пациента]… больше узнать О себе… и о том, каким вы можете быть теперь, в настоящем… То, что действительно интересно в этом кино, — то, что вы можете вплыть прямо в картину… или шагнуть прямо в нее… Вы можете успокоить ребенка… вы можете подбодрить ребенка… вы можете общаться с ребенком на многих уровнях… вы можете прикоснуться к ребенку… или подержать его на руках… обнять ребенка… или просто любовно посмотреть на него… глазами мудрости и знания… и всепрощения… и защиты и заботы… и что бы вы ни захотели сказать или сделать, — целиком доступно для вас… но у вас есть чувство… ощущение, что вы знаете, что будет правильно сделать… и что следующее… самое лучшее, что нужно сделать…
Если ребенок принимал некоторые решения во время события… поговорите с ним о них… Вы более опытны, чем ребенок… у вас больше понимания… у вас больше сочувствия… у вас больше интуиции… Ребенок тоже мудр… и может понять… и все же ему нужно ваше воспитание и ваше руководство, ваш зрелый взгляд на будущее… Поговорите с ним [или с ней]… пусть ребенок знает, что вы чувствуете… что вы думаете. Скоро вы будете готовы выйти из этой сцены… Однако держитесь за ребенка и почувствуйте, как он держится за вас… совершенно правильно… и так крепко… вы должны позаботиться об этом ребенке… он должен сообщать вам, как он себя чувствует… что он думает… Вы можете это сделать… возьмите немного времени, чтобы сделать это теперь… [разрешите 60 секунд]. Теперь вы можете выйти из сцены, взять с собой то, что вам хочется… Драма жизни будет по-прежнему обогащать вас для изучения… для наблюдения… удивления тому, как просто вы станете лучше… так многому еще надо научиться… так много времени… так много времени.
Для пациента есть другой выбор — спроецировать в фильм терапевта, мудрое внутреннее Я, доброго или заботливого родителя, или человека, которым он или она станет после того, как последствия травмы будут решены (новое вы). Некоторые пациенты могут быть не способны утешить себя во время подобных упражнений. В этом случае предлагается прежде, чем будет осуществляться экспозиция, применить технику регулирования аффекта. Кроме того, сцены, затрагивающие внутреннего ребенка следует использовать с осторожностью или избегать вовсе при терапии пациентов с сильной диссоциацией, у которых может существовать тенденция овеществлять такие мыслеобразы.
Пример
Следующий пример иллюстрирует, как можно использовать возрастную регрессию, техники изменения воспоминаний и образ поддерживающего родителя, чтобы бороться с флэшбэками, которые запускаются комбинацией ситуативных сигналов. Пациентка, Мэри, сообщила, что ее сексуальные отношения с мужем прерывались в ряде случаев, когда она ощущала появление непрошенного, вызывающего тревогу образа своего дедушки. После того, как ситуация была тщательно проверена, выяснилось, что обычно это случалось по ночам после того, как супружеская пара посещала своего друга, курившего сигары. Запах сигар напоминал пациентке о дедушке, который приставал к ней с сексуальными намерениями; в то время пациентке было восемь лет. При этом дедушка всегда курил сигару, когда приходил и приставал к ней. Навязчивые мысленные образы появлялись у пациентки только тогда, когда присутствовали оба набора сигналов: сексуальные отношения с мужем и запах сигар.
Когда всплывающие из памяти кадры прерывали ее сексуальные отношения с мужем, Мэри пробовала сосредоточиться на других мыслях и игнорировать образ своего дедушки, как правило со слабым результатом. В результате терапевтического внушения она смогла достичь некоторого облегчения во время подобных эпизодов, открывая глаза и отмечая различия между мужем и дедушкой, а также домом, в котором она выросла, и ее теперешним домом. Мэри также просила мужа понять, что ей пришлось испытать в то время, и в подобной ситуации остановиться и напомнить ей о том, где она и кто он. Эти меры помогли, но не были достаточны, чтобы навсегда рассеять ее тревогу, поэтому, чтобы облегчить ее страдание, была использована другая техника. Во время самогипноза пациентку попросили мысленно создать реальный образ ее дедушки по отцу. Поскольку она отказалась это сделать, ее попросили наблюдать за собой на мысленном видеоэкране, где она как восьмилетний ребенок, маленький и беззащитный, находилась в успокаивающем присутствии своей матери. К этому она отнеслась хорошо, и ее попросили наблюдать за своей матерью, которая почему-то знает о том, что случилось, сможет противодействовать ее дедушке, заставить его прекратить приставать к ней, заверить ее, что все закончилось и она будет невредима, и недвусмысленно сказать, что у деда больше нет власти, чтобы как-то навредить ей. Эти образы помогли Мэри расслабиться. Тогда ее попросили «выключить видеоэкран», представить образ своего дедушки и потом уменьшить его по размеру и по яркости. Она смогла сильно модифицировать образ деда, в конечном счете уменьшив его до точки, где он стал неразличимым. Процедура была повторена на следующей сессии, и когда пациентка пробовала представить себе своего деда, ее индекс-СЕД был всего лишь на уровне 2. Наконец, ее попросили создать этот образ, когда в следующий раз у них будут сексуальные отношения с мужем, «включать и выключать» образ деда, если она вообще будет в состоянии его вызвать. Во время следующей сессии пациентка рассказала о том, что пыталась представить себе образ дедушки, но не смогла этого сделать. Она смогла различить только слабый образ, «в котором он выглядел старым, высохшим и безвредным», — и это не помешало им с мужем получить удовольствие. В течение следующего года, как сообщила Мэри, у нее больше не было возвращения образов из прошлого. Более того, она не испытала никаких неблагоприятных последствий и после того, как посетила своего друга, курившего сигары.
В этом случае стоит упомянуть, что если бы у Мэри не было поддерживающих отношений с матерью, а терапевт продолжал бы свою работу без знания детско-материнских отношений, — терапевтическая сессия могла бы закончится неудачно. Например, Мэри могла быть повторно травмирована, если ее мать оказалась бы черствой или плохо обращалась с ней или оскорбляла ее в детстве. Ясно, что чувствительность к семейной динамике и знание о чувствах пациента к значимым в его жизни людям являются обязательными при использовании возрастной регрессии, наблюдения на видеоэкране или осуществлении экспозиционных процедур.
Гипноз — многообещающая, хотя далеко не окончательно подтвержденная техника для облегчения посттравматических симптомов. Срочно необходимо больше исследований относительно гипноза, гипнотической внушаемости и ПТСР. В качестве конструктивной отправной точки нужно провести исследования для сравнения экспозиционной терапии с гипнозом и без гипноза, также как исследования относительно случаев ПТСР, при котором флэшбэки и диссоциативные симптомы особенно видны, против случаев, где такая симптоматология менее заметна (Lynn, Kirsch, Barabasz, Cardena, & Patterson, 2000).