Загрузка...Шизофрения и средовые воздействия
Было предпринято множество попыток выявить факторы риска для заболевания шизофренией, которые можно было бы отнести к категории средовых воздействий. В качестве такого фактора следует упомянуть вирусные инфекции. Согласно данным, полученным в Англии и Финляндии, повышенная заболеваемость шизофренией, отмечена среди людей, родившихся через четыре месяца после пика пандемии азиатского гриппа А2 осенью 1957 г. Датское исследование всех рождений между 1911 и 1950 гг. обнаружило корреляцию между уровнем заболеваемости гриппом в период беременности матери (первые шесть месяцев) и риском развития в последующем шизофрении у ребенка. Этой же связью, скорее «всего, объясняется и то, что вероятность заболевания шизофренией выше у людей, родившихся поздней зимой и ранней весной (Torrey et al., 1997). Заболеваемость повышается незначительно, всего на 5-8%, однако эти данные регулярно подтверждаются (всего около 250 работ!).
В ряде работ показано, что лица, родившиеся в городах, заболевают шизофренией вдвое чаще, чем родившиеся в сельской местности. Здесь, очевидно, тоже играют роль какие-то факторы, действующие на развивающийся организм.
При рассуждениях о том, какие негенетические факторы могут повлиять на встречаемость заболевания в семьях, можно вспомнить о диетических причинах (особенностях питания), интоксикациях, о наличии в окружении аллергенов. Особую роль могут сыграть инфекционные заболевания, например, способные передаваться от матери плоду во время внутриутробного развития. Еще одна модель распространения инфекционного агента внутри семьи, долгое время не принимавшаяся во внимание, — это передача заболевания членам семьи через инфицированных домашних животных.
В случае шизофрении есть основания подозревать кошек, от которых возможно распространение на человека вирусов (бешенство, коровья оспа), бактерий (лептоспироз, листериоз, сибирская язва, дифтерия, болезнь кошачьих когтей), рикеттсий (лихорадка Ку), множества грибковых заболеваний, гельминтов и эктопаразитов. В двух работах было показано, что в семьях лиц, заболевших впоследствии шизофренией, было больше контактов с кошками в детстве (Torrey, Yolken, 2000).
Идея о том, что в развитии шизофрении определенную роль играют перинатальные факторы, вызывающие нарушения развития, в последнее время получает подтверждение (Verdoux et al., 1998). Имеются указания на роль осложнений при родах, которые вдвое повышают риск заболеваемости шизофренией, что особенно очевидно в случаях раннего развития шизофрении. Такая же связь отмечается для родившихся с пониженным весом (<2500 г).
С повышенным риском развития шизофрении связаны нарушения механизмов внимания. Так, в одном из лонгитюдных исследований из 24 детей с синдромом дефицита внимания у 5 впоследствии развилась шизофрения (Marcus et al., 1987). Расстройства внимания обнаруживаются за несколько лет до того, как начинает проявляться безразличие к другим, социальная изоляция, и, по всей видимости, могут играть активную роль в развитии процесса заболевания.
Нарушение связи между ребенком и родителем, особенно раннее, всегда считалось фактором риска для развития психических отклонений (различные варианты психодинамических теорий). Однако в случае шизофрении прямой связи между этими явлениями нет. Если разлучение с родителями сопровождается помещением ребенка в семью родственников или усыновителя, то оно не приводит к повышению вероятности заболевания. Более того, в таких обстоятельствах для мальчиков разлучение с больной матерью приводит даже к некоторому снижению риска. Отсутствие матери, вызванное помещением в воспитательное учреждение, напротив, значительно повышает риск заболеваемости шизофренией, но опять-таки только у мальчиков. Таким образом, помещение ребенка не в приют, а в благоприятную семейную среду является тем воздействием, которое может предупредить заболевание у части детей с генетической предрасположенностью к шизофрении.
Стиль воспитания может усугубить плохую наследственность. Социальная нестабильность, жестокость, непоследовательность страдающих шизофренией матерей значительно повышает риск заболеваемости у детей. Способность родителей создать круг общих интересов или активности с ребенком, отсутствие эмоционально негативного стиля взаимодействия, при котором подход родителя к ребенку отличается навязчивостью, критичностью, вызывает у ребенка чувство вины — все это играет роль защитного воздействия, снижающего риск развития заболевания. Эмоционально негативный стиль отношений в семье в сочетании с чрезмерным выражением этих эмоций провоцирует рецидивы у лиц, уже заболевших шизофренией.
Анализ большого массива данных (около 15 тыс. участников опросов) позволил выявить некоторые дополнительные закономерности в заболевании шизофренией (Tien, Eaton, 1992). Особенно велик риск у тех, кто никогда не вступал в брак. Так, для мужчин фактор риска равен 49, т. е. вероятность заболевания шизофренией у одиноких мужчин в 49 раз выше, чем у женатых или тех, кто был женат. Для женщин также прослеживается эта закономерность, но фактор риска равен «только» 14.
Все остальные факторы риска были так или иначе связаны со странностями поведения. Наиболее значимыми среди них были боязнь общения (3,7: 1), приступы паники (2,3 : 1) и даже боязнь мелких животных и насекомых (2,8 : 1).
Конечно, всегда возникает вопрос: где здесь причина и где следствие? Вступление в брак помогло удержать человека от заболевания, или же ему не удалось вступить в брак из-за появления начальных признаков развивающейся шизофрении?
В связи с этим большой интерес представляет анализ пар близнецов, дискордантных по шизофрении. В этой ситуации при абсолютно одинаковом неблагоприятном генотипе один близнец заболевает шизофренией, а другому удается этого избежать. Такие исследования могут выявить факторы, препятствующие развитию заболевания у лиц с отягощенной наследственностью. Учитывая высокую степень конкордантности монозиготных близнецов по этому признаку и сравнительно небольшую частоту заболевания, набрать большое количество таких пар достаточно трудно. В одной работе приведены данные по 16 парам монозиготных близнецов, дискордантных по шизофрении (табл. 5.2). Бросается в глаза, что большинство этих особенностей связано с характером социальных взаимодействий, и у близнецов, оставшихся здоровыми, эти черты поведения были выражены сильнее.
Таблица 5.2
Анализ поведения пар монозиготных близнецов, дискордантных по шизофрении (N =16)
Обнаруживается, что у здоровых близнецов было лучше выражено сочетание самых разнообразных особенностей, общим для которых является то, что они необходимы для успешной социализации, таких, например, как большая разговорчивость.
Предпринимались также исследования, в которых особенности поведения в детстве лиц, заболевших впоследствии шизофренией, сравнивались с поведением их здоровых братьев и сестер. Оказалось, что при анализе старых домашних кинофильмов можно указать на характерные отличия поведения в возрасте 3-4 лет у большинства детей, впоследствии заболевших: эмоциональная неотзывчивость, отсутствие контактов взглядов, физическая неловкость.
Пример поведения пар монозиготных близнецов
Весьма поучителен известный случай четверни Джениян. Речь идет о четырех монозиготных близнецах, заболевших шизофренией. Заболели все, но болезнь началась в разном возрасте, протекала по-разному, и ее исход тоже был разным. Возраст начала заболевания составил 22, 23, 24/г и 32 года. Одна больная почти полностью поправилась, другая была очень близка к выздоровлению.
У двух других близнецов болезнь приняла тяжелую форму: одна находилась в больнице длительное время, а у другой развился тяжелый прогредиентный гебефренический психоз.
Ретроспективный анализ их поведения и истории взаимоотношений в семье показал, что в случаях более благоприятного течения болезни интенсивность социальных взаимодействий друг с другом и с родителями была выше. В качестве положительно действующих /факторов среды выступает число и интенсивность внутрисемейных контактов, взаимодействие с внешним миром, поддержка родителей.
Еще одно важное направление работы — поиск психометрических критериев для обнаружения лиц с повышенной склонностью к шизофрении, выделение группы повышенного риска. Один из таких тестов — шкала нарушений перцепции (Perceptual Aberration Scale).
В число факторов риска входят агедония (неспособность испытывать чувство удовольствия), нарушения в системе внимания, сниженная способность к прослеживанию взглядом движущихся предметов. Неспособность плавно прослеживать глазами движущиеся объекты является характерной чертой при шизофрении. При выполнении соответствующего теста обнаружены нарушения у 50% больных шизофренией, у 30% их здоровых родственников и только у 5-10% в популяции в целом.
Если сравнить больных шизофренией, их родственников (1-й степени родства) и контрольную группу нормальных людей, то по ряду черт личности между этими группами имеются достоверные отличия. У шизофреников большие показатели, характеризующие агедонию (неспособность получать удовольствие), чем у их родственников, а у тех, в свою очередь, они выше, чем у контрольной группы. Таким образом, можно применять тесты, оценивающие степень агедонии, как полезный индикатор склонности к шизофрении среди родственников больных.
Полезность этого подхода связана с тем, что все большее количество данных показывает, что нарушения поведения могут значительно опережать возникновение шизофрении (на годы). В связи с этим становится возможным поиск превентивных мер, которые могли бы оттянуть начало болезни, уменьшить ее проявление или вообще предупредить.
Уже в школьные годы можно заметить некоторые отклонения в поведении, характерные для лиц, заболевших впоследствии шизофренией или близкими к ней расстройствами. На основании психиатрических обследований и данных, предоставленных учителями, выяснилось, что наиболее характерными признаками являются:
- социальное отдаление (нет друзей в детстве и в подростковом возрасте, избегает активных социальных контактов со сверстниками, отвергается сверстниками, выглядит довольным своим одиночеством);
- социальная тревожность (во время обследования напряжен, в присутствии посторонних чувствует себя неудобно, неловко, считает чрезвычайно трудным подружиться с кем-либо, в общении со сверстниками и учителями обнаруживает напряженность, сдержанность, выглядит нервным);
- пассивность (редко принимает участие в спонтанной активности, пассивно ждет инструкций);
- эмоциональная вялость, уплощение аффекта (редко смеется или улыбается, не реагирует, когда хвалят или подбадривают, выражение эмоций отсутствует или неадекватно);
- странность (странное, эксцентричное поведение, недоверчивость, подозрительность).
Если в поведении ребенка отмечено большинство указанных признаков, то вероятность того, что в последующем разовьется шизофрения или близкое к ней расстройство, значительно повышается. Расстройства личности, близкие к шизофрении, — это так называемые шизоидное и шизотипическое расстройства. Правда, существуют разные точки зрения на то, можно ли включать шизоидное расстройство личности в спектр шизофренических болезней. По данным Копенгагенского проекта, если учитывать широкий спектр таких расстройств, то вероятность их обнаружения в последующем у ребенка, мать которого страдала шизофренией, составляет 30%. Если шизофренией страдали оба родителя, то частота заболеваемости возрастает до 55%.