Расстройство вследствие посттравматического стресса как расстройство лимбической системы

Прошло несколько месяцев с тех пор, как сильнейшее землетрясение заставило ее вскочить с постели и с громкими воплями заметаться в панике по погруженному во тьму дому в поисках четырехлетнего сына. Они провели несколько часов, съежившись от холода лос-анджелесской ночи, под спасительным дверным проемом, загнанные туда, без еды, воды и света, пока последующие толчки, волна за волной, сотрясали землю под ними. Теперь, спустя месяцы, она почти избавилась от приступов паники, мгновенно охватывавших ее в первые несколько дней после катастрофы, когда стук захлопнувшейся двери мог заставить ее затрястись от страха. Единственным никак не проходившим симптомом было то, что она не могла спать, но проблема с засыпанием возникала у нее только в те ночи, когда ее мужа не было дома — как и в ночь землетрясения.

Основные симптомы такого приобретенного страха — включая расстройство вследствие посттравматического стресса, как наиболее сильное, — могут быть вызваны изменениями в лимбической системе, сфокусированной в миндалевидном теле. Часть главных изменений происходит в «голубоватом месте» — структуре, управляющей процессом выделения головным мозгом двух веществ, называемых катехоламинами, к которым относятся адреналин и норадреналин. Эти нейрохимикаты приводят организм в состояние боевой готовности, причем именно волна тех же самых катехоламинов придает воспоминаниям особую силу. При посттравматическом стрессе эта система становится гиперактивной и выделяет завышенные дозы таких мозговых химикатов в ответ на ситуации, содержащие незначительную угрозу или совершенно безопасные, но чем-то напоминающие исходные события, при которых была получена эмоциональная травма, как в случае с детьми в кливлендской начальной школе, впадавшими в панику, стоило только им услышать сирену «скорой помощи», вроде той, что они слышали возле школы, где произошла трагедия.

«Голубоватое место» и миндалевидное тело тесно связаны между собой, равно как и с другими лимбическими структурами, в частности, гиппокампом и гипоталамусом, а система, ответственная за выделение катехоламинов, проникает прямо в кору головного мозга. Высказывается предположение, что изменения в этих системах служат причиной появления симптомов расстройств на почве посттравматического стресса, в числе которых тревога, страх, сверхнастороженность, мгновенная потеря душевного равновесия и легкая возбудимость, готовность к действию по принципу «сражайся или спасайся» и нестираемое кодирование эмоционально насыщенных воспоминаний. Согласно данным обследования, у ветеранов вьетнамской войны, страдающих расстройствами вследствие посттравматического стресса, на 40 процентов меньше рецепторов прекращения секреции катехоламинов, чем у людей, не имеющих таких симптомов. Причина этого явления, видимо, заключается в том, что их головной мозг подвергался длительному изменению при недостаточно эффективном контроле секреции катехоламинов.

Изменения также происходят в цепи, связывающей лимбическую систему с гипофизом, который регулирует выделение фактора, высвобождающего кортикотропин — главный гормон стресса, выделяемый организмом для экстренного срабатывания реакции «сражайся или спасайся». В результате подобных изменений происходит избыточное выделение этого гормона, особенно в миндалевидном теле, гиппокампе и «голубоватом месте», чтобы привести организм в состояние боевой готовности ввиду возникшей опасности, которой на самом деле не существует.

Как сообщил мне д-р Чарлз Немерофф, психиатр из Университета Дьюка: «Избыток фактора, способствующего высвобождению кортикотропина, провоцирует слишком острую реакцию. К примеру, если вы ветеран вьетнамской войны с расстройством вследствие посттравматического стресса и какой-то автомобиль на стоянке вдруг «стрельнет» при запуске двигателя, этот звук запустит систему выброса фактора, высвобождающего кортикотропин, и вас окатит волна тех же чувств, какие вы испытали, получив эмоциональную травму в первый раз: с вас ручьями польет пот, вы перепугаетесь, почувствуете озноб, а потом задрожите всем телом, и, возможно, у вас перед глазами промелькнут картины прошлых событий. У людей с повышенной секрецией фактора, способствующего выделению кортикотропина, старт-реакция повышена. Если вы, к примеру, подкрадетесь к кому-нибудь сзади и неожиданно хлопнете в ладоши, то увидите, что большинство людей подпрыгнет от испуга, но только в первый раз, а не при третьем или четвертом повторении. Но у людей с повышенной секрецией фактора, способствующего выделению кортикотропина, привычка не вырабатывается: они будут реагировать на четвертый хлопок так же бурно, как на первый».

Третья серия изменений происходит в опиоидной, или эндорфиновой, системе головного мозга, которая секретирует эндорфины для притупления чувства боли. Она тоже становится гиперактивной. Эта рефлекторная дуга опять включает миндалевидное тело, на этот раз во взаимодействии с некоей областью коры головного мозга. Опиоиды — это химические вещества мозга, являющиеся сильнодействующими, вызывающими оцепенение агентами вроде опиума и других наркотиков, которые представляют собой химических родственников. При высоких уровнях опиоидов («собственного морфия головного мозга») у людей повышается болевая переносимость — эффект, подмеченный хирургами, работавшими в военно-полевых госпиталях, которые обнаружили, что тяжелораненым солдатам нужны были меньшие дозы наркотиков, чтобы они могли переносить боль, чем гражданскому населению с гораздо менее серьезными травмами.

Нечто подобное, по-видимому, происходит и при расстройствах вследствие посттравматического стресса. Изменения под действием эндорфинов придают новый аспект нервной сумятице, запущенной повторно перенесенной психической травмой: озеленение определенных чувств. Это, кажется, объясняет набор «негативных» психологических симптомов, давно замеченных при расстройствах вследствие посттравматического стресса: ангедонию (неспособность испытывать удовольствие) и общее эмоциональное оцепенение, чувство оторванности от жизни или отключения интереса к чувствам других людей. Те, кто находится рядом с такими людьми, могут переживать такое безразличие, как отсутствие эмпатии. Еще одним возможным следствием бывает диссоциация, включающая неспособность вспомнить критические минуты, часы или даже дни, когда происходило травмировавшее событие.

Изменения в нервной системе при расстройствах вследствие посттравматического стресса также, по-видимому, делают человека более чувствительным к дальнейшему травмированию. Ряд исследований на животных показал, что когда их в возрасте молодняка подвергали даже умеренному стрессу, они оказывались впоследствии гораздо более уязвимыми по отношению к вызванным травмой изменениям головного мозга, чем животные, не испытавшие стресс (это говорит о настоятельной необходимости лечить детей с расстройствами вследствие посттравматического стресса). Видимо, именно это и объясняет, почему из людей, переживших одну и ту же катастрофу, у одного продолжает развиваться расстройство вследствие посттравматического стресса, а у другого нет: миндалевидное тело «натаскано» на обнаружение опасности, и, когда жизнь снова подбрасывает ему реальную опасность, его сигнал тревоги срывается на визг.

Все эти изменения в нервной системе предоставляют кратковременные преимущества, чтобы справиться с неумолимыми и ужасными обстоятельствами, которые их порождают. Чтобы приспособиться к напряженной обстановке, надо быть крайне бдительным, возбужденным, готовым ко всему, невосприимчивым к боли, то есть быть организмом, приученным к выдерживанию длительных физических нагрузок и — на ближайшее будущее — безразличным к тому, что в противном случае могло бы обернуться событиями, вызывающими сильное беспокойство. Однако эти краткосрочные преимущества превращаются в длительные проблемы, если мозг изменяется таким образом, что они становятся предрасположениями, вроде автомобиля, который навечно заело на высокой передаче. Когда миндалевидное тело и соединенные с ним области мозга в момент сильной эмоциональной травмы получают новую установку, это изменение возбудимости — повышенная готовность запустить паническую атаку — означает, что вся жизнь будет проходить на грани превращения в чрезвычайное происшествие и даже в безобидной ситуации приступ страха может выйти из-под контроля.

Эмоциональное переучивание

Такие связанные с эмоциональной травмой воспоминания, видимо, сохраняются как постоянные принадлежности всей деятельности мозга из-за того, что они мешают последующему научению, особенно в отношении переучивания для усвоения более нормальной реакции на те самые травмирующие события. В случае приобретенного страха, каким, например, является расстройство вследствие посттравматического стресса, механизмы научения и запоминания дают сбой, причем и в этом случае именно миндалевидное тело выступает лидером среди других вовлеченных в этот процесс участков головного мозга. Но в преодолении заученного страха главную роль играет неокортекс.

«Выработка условнорефлекторного страха» — такое название дали психологи процессу, в результате которого событие, не представляющее никакой опасности, становится угрожающим, так как в уме данного человека оно ассоциируется с чем-то ужасным. По сообщению Чарни, когда лабораторных животных приводили в такое состояние испуга, эти страхи у них могли сохраняться на многие годы. Главным участком головного мозга, ведающим усвоением, сохранением и совершением действий на основе реакции, определяемой страхом, является цепь между таламусом, миндалевидным телом и предлобной долей головного мозга, то есть проводящий путь нервной атаки.

Как правило, если человек заучивает состояние испуга, столкнувшись с чем-то или кем-то, посредством процесса «выработки условнорефлекторного страха», то этот страх со временем утихает, что происходит вследствие естественного переучивания, когда этот человек по многу раз сталкивается с напугавшим его объектом и не находит в нем ничего, что представляло бы реальную угрозу. Так, ребенок, у которого развилась боязнь собак, после того как за ним, грозно рыча, погналась немецкая овчарка, естественным образом постепенно избавится от этого страха, если, к примеру, он переедет в дом, по соседству с которым живет владелец дружелюбной овчарки, и будет проводить время, подолгу играя со своим новым четвероногим другом.

При расстройстве вследствие посттравматического стресса спонтанного переучивания не наблюдается, что, по мнению Чарни, объясняется изменениями в головном мозге в результате такого расстройства, которые оказываются настолько сильными, что панические атаки со стороны миндалевидного тела возникают всякий раз, когда происходит нечто, хотя бы отдаленно напоминающее события, вызвавшие исходную эмоциональную травму, подкрепляя путь движения страха. Это означает, что страх никоим образом не сочетается со спокойствием, поскольку миндалевидное тело никогда не переучивается, усваивая более мягкую реакцию. «Угасание» страха, замечает Чарни, «похоже, влечет за собой активный процесс научения», который ослаблен у людей с расстройствами вследствие посттравматического стресса, «что имеет своим результатом аномальную устойчивость эмоциональных воспоминаний».

Однако, если в жизни человека появятся переживания, то могут произойти и расстройства на почве посттравматического стресса, другими словами, эмоционально насыщенные воспоминания, а также модели мышления и реагирования, которые они запускают, со временем могут измениться. Такое переучивание, по мнению Чарни, есть функция коры головного мозга. Первоначальный страх, въевшийся в миндалевидное тело, полностью не исчезает, просто предлобная зона коры головного мозга активно подавляет команды, посылаемые миндалевидным телом остальным участкам мозга, чтобы те отзывались реакцией страха.

«Насколько быстро вы расстанетесь со своим заученным страхом?» — задается вопросом Ричард Дэвидсон, психолог из Университета штата Висконсин, открывший роль левой предлобной доли коры головного мозга как демпфера дистресса. В ходе лабораторного эксперимента, участники которого вначале заучили отвращение к громкому шуму, — пример заученного страха и слабое подобие расстройства вследствие посттравматического стресса — Дэвидсон обнаружил, что люди с преобладающей активностью левой предлобной доли коры головного мозга быстрее справлялись с приобретенным страхом, снова наводя на мысль о роли коры головного мозга в освобождении от заученного дистресса.

Переучивание эмоционального мозга

Одно из наиболее обнадеживающих открытий, касающихся расстройств вследствие посттравматического стресса, было сделано во время исследования людей, переживших холокост, примерно у трех четвертей которых активные симптомы такого расстройства сохранялись даже спустя полвека. Позитивный результат заключался в том, что у четверти выживших, которых в свое время беспокоили подобные симптомы, их больше не было; каким-то образом естественный ход событий их жизни свел на нет эту проблему. Те, у кого все еще обнаруживались симптомы, предоставляли доказательство связанных с катехоламинами изменений в головном мозге, типичных для расстройств вследствие посттравматического стресса, но у тех, кто оправился от пережитого, подобных изменений не было. Это открытие и другие, ему подобные, подают надежду, что изменения в головном мозге при расстройствах вследствие посттравматического стресса не являются неустранимыми и что люди могут оправиться даже от самого ужасного эмоционального запечатления события в памяти, короче говоря, что эмоциональный контур можно повторно обучить. Итак, это хорошие новости, что психические травмы, даже такие серьезные, как те, что вызывают расстройство вследствие посттравматического стресса, можно излечивать и что путь к такому исцелению пролегает через повторное обучение.

Вероятно, одним из способов спонтанного осуществления этого эмоционального исцеления — по крайней мере у детей — являются игры, например, такие, как игра в Парди. Такие игры, когда в них играют снова и снова, позволяют детям без всякого риска вновь пережить травмировавшее событие как игру. Это указывает два пути к исцелению: с одной стороны, воспоминание повторяется в обстановке, почти не вызывающей тревоги, возвращающей в нормальное психическое состояние и дающей возможность связать с ней набор не затронутых травмой реакций. Другой способ излечиться заключается в том, что дети мысленно умеют каким-то волшебным образом придавать трагедии иной, лучший исход: иногда, играя в Парди, дети убивают его, поддерживая в себе чувство преодоления травмирующего момента беспомощности.

Нет ничего удивительного в том, что у детей, подвергшихся такого рода насилию, обнаруживается склонность к играм в Парди. Тот факт, что дети, получившие психическую травму, играют в страшные игры, впервые заметила д-р Линор Терр, детский психиатр из Сан-Франциско. Она обнаружила пристрастие к таким играм у детей в Чаучилле, штат Калифорния, что в часе езды по Центральной равнине от Стоктона, где Парди устроил тот трагический хаос. В 1973 году бандиты взяли их в заложники, когда они автобусом возвращались домой излет-него лагеря. Похитители закрыли автобус, детей и тех, кто их сопровождал, подвергнув суровому испытанию, продолжавшемуся двадцать семь часов.

Пять лет спустя Терр наблюдала проявления последствий этого похищения в играх детей. Так, девочки проигрывали символическое похищение с куклами Барби. Одна из них, например, с омерзением вспоминавшая ощущение от залившей ее кожу мочи других детей, когда они, сваленные в кучу, лежали друг на друге, едва дыша от ужаса, все снова и снова мыла свою Барби. Другая придумала игру в Барби-путешественницу, в ходе которой кукла отправляется в путешествие — не важно куда именно — и благополучно возвращается домой, что и составляло кульминацию всего игрового процесса. Согласно любимому сценарию третьей, куклу сажали в яму, где она задыхалась.

Тогда как у взрослых людей, получивших эмоциональную травму, может возникнуть психическая нечувствительность (или анестезия), блокирующая память или чувства, связанные с катастрофой, детская психика отзывается на такое происшествие совсем по-другому. По мнению Терр, у них подобная психическая анестезия в отношении эмоциональной травмы обнаруживается гораздо реже, поскольку они, используя разные средства, а именно, собственное воображение, игру и сны наяву, воскрешают в памяти и по нескольку раз обдумывают случившееся с ними трагическое происшествие. Эти многократные добровольные проигрывания эмоционально травмирующего эпизода, видимо, исключают для них необходимость подавлять «сильнодействующие» воспоминания, которые впоследствии могут прорваться в виде ярких картин прошлых событий. Если психическая травма не слишком сильна, как например, от похода к зубному врачу, чтобы поставить пломбу, вполне достаточно бывает одного или двух «проигрываний» ситуации. Но если ребенок испытал сильное потрясение, ему требуется по многу раз проигрывать травмирующую ситуацию, совершая все тот же однообразный зловещий ритуал.

Один из способов добраться до картины, прочно запечатлевшейся в миндалевидном теле, предоставляется искусством, которое само по себе служит средством выражения подсознательной психической деятельности. Эмоциональный мозг тонко настроен на символические значения и на режим работы, который Фрейд называл «первичным процессом»: информацию в виде метафор, сказок, мифов, изобразительных искусств. Этот способ часто используется при лечении психически травмированных детей. Иногда искусство может предоставить детям возможность поведать о пережитом ужасе, о котором они не осмеливаются говорить иным образом.

Спенсер Эт, детский психиатр из Лос-Анджелеса, специализирующийся в лечении таких детей, сообщил о пятилетнем мальчике, похищенном вместе с матерью ее бывшим любовником. Этот человек привез их в номер в мотеле и приказал ребенку спрятаться под одеялом, а сам в это время забил его мать до смерти. Мальчик, что вполне понятно, не хотел говорить с Этом об избиении и о том, что он слышал и видел, сидя под одеялом. Поэтому Эт предложил ему нарисовать картинку — любую картинку.

На рисунке был изображен водитель гоночного автомобиля с парой непомерно больших глаз, вспоминает Эт. Он решил, что огромные глаза имеют отношение к самому мальчику, рискнувшему украдкой разглядывать убийцу. Такие скрытые связи с травмировавшим происшествием почти всегда возникают в творчестве детей, перенесших психическую травму; и первым шагом, который Эт делал при лечении таких детей, была его просьба что-нибудь нарисовать. Поглощающие их «сильнодействующие» воспоминания вторгаются в их рисунки точно так же, как и в их мысли. Помимо этого, создание рисунка уже само по себе оказывает терапевтическое действие и знаменует начало процесса исцеления от травмы.