Самодетерминация как фактор отношения к здоровью и болезни: апробация методики принятия решения в отношении лечения

В статье приводятся результаты апробации методики принятия решения в отношении лечения, разработанной на основе теории само-детерминации Э. Деси и Р. Райана. Выявлены особенности принятия решения в ситуации лечения — неоднородность внешнего локуса каузальности в отношении лечения (выделены внешний локус каузальности с опорой на мнение врачей и внешний локус каузальности с опорой на мнение окружающих), а также общая низкая дифференцированность конструкта. Получены достаточная надежность-согласованность, ретестовая надежность и внешняя валидность методики, а также некоторые закономерности в отношении конструктной валидности методики. В целом методика может быть признана надежной и валидной и использоваться в психосоматических исследованиях мотивации лечения.

Ключевые слова: отношение к болезни, самодетерминация, принятие решения в отношении лечения, согласие с лечением.

В последнее время отношение к болезни все чаще рассматривается в соматической медицине как один из ключевых факторов течения хронических соматических заболеваний (The self-regulation…, 2003; Petrie, Weinman, 1997), однако практически не исследованной остается сфера психологических факторов, детерминирующих его формирование. Э. Деси и Р. Райан (Deci, Ryan, 2000) на основе теории самодетерминации разработали и апробировали модель принятия решения, предполагающую взаимодействие трех факторов: автономного (самостоятельного), внешнего (с опорой на внешнее мнение) и безличного (случайного). Во многих исследованиях (на моделях учебной деятельности, качества исполнения и др.) была показана эффективность преобладания автономного локуса каузальности (ЛК) при меньшей доле безличного локуса каузальности. В клинических работах было подтверждено, что автономный и внешний локусы каузальности способствуют достижению большего эффекта при участии в программах снижения веса, борьбы с алкоголизмом, при совладании с сахарным диабетом (Ryan et al., 1995, Williams et al., 1996, 1998). Для каждого из этих случаев авторы разрабатывали особые, применимые только к соответствующей модели методики.

На наш взгляд, не менее актуальной является задача разработки единой методики диагностики мотивации лечения, которая может применяться в различных областях медицины. Целью данной работы были создание и апробация на условно нормативной выборке методики измерения локуса каузальности в отношении лечения, позволяющей выявить мотивацию к лечению при широком спектре заболеваний (соматических и психических).

Разработка методики локуса каузальности в отношении лечения

На первом этапе разработки обшей методики локуса каузальности в отношении лечения мы выделили основные лечебные ситуации, с которыми сталкиваются большинство людей. Таких ситуаций оказалось шесть:

1. Приход к врачу.
2. Выбор и покупка лекарств в аптеке.
3. Прием лекарственных препаратов.
4. Посещение лечебных процедур (например массажа, физиотерапии и т.п.).
5. Изменение образа жизни (зарядка, прекращение курения и т.п.), предписанное врачом.
6. Повышение температуры.

Мы разделили ситуации приема лекарств, посещения медицинских процедур и изменения образа жизни, поскольку прием лекарств является привычным и простым действием, тогда как более сложные действия, особенно связанные с изменением поведения, требуют значительно больших усилий (Geist-Martin et al., 2003). Ситуация повышения температуры была выбрана в качестве модели принятия решения, связанного с началом заболевания, как неспецифичной и широко распространенной симптоматики.

Затем в соответствии с концепцией самодетерминации (Deci, Ryan, 2000) были отобраны причины принятия решения в каждой из ситуаций, соответствующие автономному, внешнему и безличному локусам каузальности. В результате первая версия опросника включала в себя 69 пунктов, характеризующих причины принятия того или иного решения в шести ситуациях. Испытуемые оценивали свое согласие с каждым пунктом по шкале Лайкерта — от одного до семи баллов (один балл — полное несогласие, семь баллов — полное согласие).

Испытуемые

Выборку апробации составили 246 человек (91 мужчина и 155 женщин в возрасте от 17 до 40 лет) из различных московских вузов немедицинских специальностей. Из выборки исключались испытуемые, переживавшие на момент исследования обострение какого-либо хронического заболевания. Средний возраст испытуемых составил 22,10±6,57 лет. Все испытуемые заполняли методику локуса каузальности в отношении лечения, а также отвечали на вопросы о последнем перенесенном соматическом заболевании.

Проверка внешней валидности проводилась на подвыборке испытуемых, включавшей 123 испытуемых (50 мужчин и 73 женщины). Для проверки ретестовой надежности 45 испытуемых из данной выборки отвечали на пункты методики дважды с интервалом в один месяц.

Методы

Использовались следующие методики:

1. Опросник каузальных ориентаций (Дергачева с соавт., 2008).
2. Опросник общей самоэффективности (Шварцер с соавт., 1996).
3. Опросник уровня субъективного контроля (УСК) (Бажин, Го-лынкина, Эткинд, 2003).
4. Опросник качества жизни и удовлетворенности (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire) — краткая версия (Ritsner et al., 2005) в адаптации Е.И. Рассказовой. Методика измеряет удовлетворенность жизнью и качество жизни в четырех основных сферах: физического здоровья, эмоциональных переживаний, активности в свободное время, социальной сфере.
5. Тест диспозиционного оптимизма (методика LOT; Carver et al., 1989), сокращенная версия в адаптации Т.О. Гордеевой (Гордеева, 2007).

При проверке критериальной валидности испытуемых просили вспомнить последнее перенесенное заболевание и описать его симптомы, диагноз, давность заболевания, субъективные причины, субъективную тяжесть, страх осложнений и скорость выздоровления. Большинство показателей оценивалось по шкале Лайкерта от одного (минимальная выраженность) до 10 (максимальная выраженность) баллов. Нашей задачей было установить соответствие личностных диспозиций в отношении болезни и лечения и реального (хоть и ретроспективного) восприятия последнего заболевания и особенностей лечения (процедур, скорости лечения, самоэффективности в отношении лечения).

Отбор пунктов

На первом этапе нами были выделены те пункты опросника, на которые более 75 % испытуемых давали крайние ответы (ставили меньше трех или больше пяти баллов по семибалльной шкале). Из девяти таких пунктов большинство были типичными для поведения, связанного с лечением, принятого в нашей культуре. Так, как правило, испытуемые приходят к врачу, когда «становится совсем невмоготу», понимают, «что сами не справятся с болезнью», покупают лекарства, которые прописал врач или которые помогали раньше, а в случае повышения температуры, как правило, принимают жаропонижающее. Напротив, почти никто не заходит к врачу просто потому, что проходил мимо поликлиники. Лишь небольшая часть испытуемых признали, что покупают лекарства по принципу «что-то простое, что попадется» или «те, которые кажутся знакомыми». Поскольку стремление «затягивать» с лечением «до последнего», столь характерное для нашей выборки, может снизиться в ситуации хронических или острых заболеваний, мы оставили в опроснике утверждения «Прихожу к врачу, когда становится совсем невмоготу» и «Прихожу к врачу, когда понимаю, что сам не справлюсь с болезнью», а также пункт «Я принимаю лекарства, потому что мне их прописали». Остальные пункты были удалены из дальнейшей обработки.

На втором этапе три эксперта-психолога, знакомые с моделью самодетерминации в отношении лечения, независимо оценивали, к какой субшкале относится каждый пункт опросника. Из каждой из шести ситуаций отбирались один-два пункта, относящихся к автономному, внешнему и безличному локусам каузальности, по поводу которых все три экспертные оценки были одинаковы. Сумма баллов по этим пунктам позволила сформировать первичные субшкалы теста. Затем рассчитывалась корреляция всех пунктов опросника с каждой из субшкал.

Вторичные субшкалы включали в себя пункты, которые:

1. значимо положительно коррелировали с соответствующей первичной субшкалой (R>0,25;p≤0,05);
2. относились к этой субшкале согласно исходной модели (заложенной при разработке пунктов опросника).

На этом этапе было выявлено, что пункты, которые первично были отнесены к субшкале внешнего (зависимого) локуса каузальности, распадались на две субшкалы — зависимость от врачебных рекомендаций и зависимость от мнения друзей и близких, которые часто не коррелировали друг с другом.

На третьем этапе рассчитывалась корреляция каждого пункта опросника со всеми субшкалами методики. Из опросника исключались те пункты, которые интерферировали с другими субшкалами, т.е. их корреляция с какой-либо из субшкал была близка или превышала корреляцию со «своей» субшкалой. В результате из субшкалы безличного локуса каузальности были удалены два пункта, интерферирующих с субшкалами автономии и зависимости от близких. Еще один пункт был удален на этапе расчета надежности-согласованности, поскольку не влиял на надежность субшкалы.

Конечная версия опросника включает в себя 41 пункт и состоит из четырех субшкал:

1. Автономный локус каузальности (14 пунктов).
2. Внешний локус каузальности с опорой на врачей (8 пунктов).
3. Внешний локус каузальности с опорой на окружающих (6 пунктов).
4. Безличный локус каузальности (12 пунктов).

Еще семь пунктов, характеризующих непосещение врача, отказ от приема лекарств и выполнения медицинских рекомендаций, вошли в субшкалу «Отказ от лечения», которая может использоваться как дополнительная.

Первые четыре субшкалы мы объединяем во вторичную субшкалу — «Согласие с лечением» (в отличие от субшкалы «Отказ от лечения»), поскольку, каковы бы ни были причины, они свидетельствуют о том, что человек в целом стремится следовать лечению. Этой вторичной шкале противостоит отказ от лечения как такового. Разумеется, он тоже может иметь различные причины, но этот вопрос выходит за рамки нашего исследования.

Описательная статистика

На рис. 1 приведены распределения баллов по субшкалам методики локуса каузальности в отношении лечения. Субшкалы внешнего локуса каузальности с ориентацией на врачей (рис. 16) и на окружающих (рис. 1в) имеют нормальное распределение (р>0,2 по критерию Колмогорова—Смирнова), что косвенно подтверждает репрезентативность нашей выборки в отношении генеральной совокупности. Распределение баллов по безличному локусу каузальности сдвинуто вправо (рис. 1г), что отражает принятую в нашей культуре тенденцию затягивать с лечением до последнего, начинать лечиться под страхом осложнений и теми способами, которые требуют минимальных усилий. Распределение субшкалы отказа от лечения (рис. 1д) сдвинуто влево, т.е. полный отказ от лечения не типичен для испытуемых. Распределение субшкалы автономии несколько сдвинуто вправо (рис. 1а) и имеет выраженный положительный эксцесс. Возможно, испытуемые склонны принимать решения о лечении, ориентируясь на собственные стремления, желания и представления. Интерпретация этой особенности распределения требует дальнейших исследований.

Автономный и безличный локусы каузальности в отношении лечения у женщин значимо выше, чем у мужчин (p≤0,01). Других гендерных различий по мотивации лечения не выявлено (рис. 2).

В связи с тем, что наша выборка была достаточно однородна по возрасту (испытуемых в возрасте от 30 до 40 лет было немного), причем в ней превалировали молодые испытуемые, проверку связи показателей по субшкалам опросника с возрастом следует рассматривать как пилотажную, требующую дальнейших исследований. По нашим данным, чем старше испытуемые, тем ниже у них показатели зависимости лечения от близких (табл. 1), а также (на уровне тенденции) ниже показатели по субшкалам «Автономный локус каузальности» и «Отказ от лечения». На наш взгляд, эти различия вполне закономерны. Чем моложе испытуемые, тем меньше у них собственного опыта в отношении лечения заболеваний и тем важнее для них мнение близких в целом. С возрастом и ухудшением здоровья отказ от лечения становится все более редкой формой поведения.

10  20   30  40   50   60  70   80  90
Рис. 1а. Распределение субшкалы «Автономный локус каузальности»

Рис. 1б. Распределение субшкалы «Внешний локус каузальности с опорой на окружающих»

Рис. 1в. Распределение субшкалы «Внешний локус каузальности с опорой на врачей»

Рис. 1г. Распределение субшкалы «Безличный локус каузальности»

Апробация методики принятия решения в отношении лечения

Рис. 1д. Распределение субшкалы «Отказ от лечения»

Рис. 1. Распределения субшкал теста локуса каузальности в отношении лечения:

К—S — критерий Колмогорова—Смирнова для проверки нормальности распределения, d — величина критерия; Lilliefors — критерий Лиллифорса для проверки нормальности распределения; р — уровень значимости; -кривая нормального распределения.

Рис. 2. Особенности локусов каузальности в отношении лечения у мужчин и женщин

Таблица 1

Сравнение субшкал мотивации лечения у испытуемых моложе и старше 30 лет (по критерию Манна—Уитни)

Субшкалы	Среднее значение
	моложе 30 лет	старше 30 лет
Автономный Л К	53,25*	46,68
Внешний ЛК с опорой на окружающих	26,40*	22,27
Внешний ЛК с опорой на врачей	30,34	29,09
Безличный ЛК	58,87	58,09
Отказ от лечения	20,33*	17,41

Примечание. * — p≤0,05.

Средние значения и стандартные отклонения у мужчин и женщин по методике мотивации лечения представлены в табл. 2.

Таблица 2

Средние значения и стандартные отклонения по методике мотивации лечения

Субшкалы	Мужчины		Женщины
	среднее	стандарт.откл.	среднее	стандарт.откл.
Автономный Л К	48,36	13,79	55,18	12,21
Внешний ЛК с опорой на окружающих	27,03	8,50	25,44	7,52
Внешний ЛК с опорой на врачей	30,56	9,90	30,04	8,49
Безличный ЛК	56,72	10,72	60,02	10,60
Отказ от лечения	20,73	7,52	19,68	6,65
Общий балл по субшкалам согласия с лечением	162,67	34,20	170,67	30,62

Надежность субшкал

В табл. 3 представлены показатели коэффициента альфа Кронбаха для субшкал опросника. По основным субшкалам они приближаются к 0,8, что является достаточным показателем. Учитывая небольшое количество пунктов в субшкале «Отказ от лечения», ее надежность-согласованность также можно считать приемлемой.

Таблица 3

Надежность-согласованность субшкал опросника

Субшкалы	Альфа Кронбаха
Автономный ЛК	0,79
Внешний ЛK с опорой на окружающих	0,77
Внешний ЛK с опорой на врачей	0,79
Безличный ЛК	0,76
Отказ от лечения	0,70

Факторная структура опросника

На основе эксплораторного факторного анализа было выделено пять факторов (табл. 4), объясняющих 44,0 % дисперсии данных.

Таблица 4

Таблица факторных нагрузок опросника (после вращения варимакс)

Примечание. А — автономный локус каузальности; ВВ — внешний локус каузальности с опорой на врачей; ВО — внешний локус каузальности с опорой на окружающих; Б — безличный локус каузальности; О — отказ от лечения. Жирным шрифтом выделены нагрузки переменной на собственный (заданный в модели) фактор.

В целом выделенные факторы соответствуют ожидаемым, хотя по ряду пунктов безличного локуса каузальности, автономного локуса каузальности и субшкалы отказа от лечения отмечаются высокие факторные нагрузки на другие факторы. Мы объясняем эти особенности общей невысокой дифференцированностью принятия решения в отношении здоровья и болезни. На конечное решение у конкретного человека могут оказывать влияние несколько различных факторов. Многие мотивы лечения, соответствующие автономному локусу каузальности (например: «Такие процедуры важны для здоровья»), усваиваются в течение жизни человека и по форме соответствуют внешним причинам («Врачи говорят, что такие процедуры полезны для здоровья».

Интеркорреляции субшкал

В табл. 5 представлены коэффициенты корреляции (по Пирсону) между субшкалами методики. Субшкалы согласия с лечением умеренно положительно коррелируют между собой и отрицательно — с дополнительной шкалой — «Отказ от лечения». Интересно, что отказ от лечения не является простой противоположностью согласия с лечением и наиболее тесно связан с внешним локусом каузальности с опорой на врачей и отрицательно коррелирует с автономным локусом каузальности. Наибольшая корреляция отмечается между автономным и безличным локусами каузальности. Это может быть связано с низкой проактивностью в поведении, связанном с ситуациями лечения в нашей культуре. Самостоятельное принятие решений в таком случае часто не является собственно автономным, а становится случайным, выбором, сделанным «в последний момент». Ни в одном случае корреляции не превышают 0,7, т.е. шкалы не дублируют друг друга.

Ретестовая надежность (устойчивость) пунктов опросника

Для проверки надежности-устойчивости попарно коррелировались значения всех пунктов и субшкал методики при первом и втором (через месяц) тестировании. Тест-ретестовые корреляции всех пунктов, кроме четырех, значимо положительные (R=0,30÷0,70; p≤0,05). По двум из этих пунктов выявлена положительная корреляция на уровне тенденции (R=0,25÷0,26; p≤0,1), по другим двум пунктам корреляция оказалась незначимой, что может быть связано с ситуативными колебаниями (утверждения отражают волнение близких за состояние здоровья испытуемых и регулярное посещение врача).

Таблица 5

Коэффициенты корреляции между субшкалами опросника

Тест-ретестовые корреляции по всем субшкалам высоки и варьируют от 0,42 до 0,63 (/7<0,01). По критерию Вилкоксона ни по одной из субшкал опросника не выявлено значимых изменений между первым и повторным испытаниями. Таким образом, надежность-устойчивость опросника достаточно высока (табл. 6).

Таблица 6

Надежность—устойчивость субшкал опросника

Субшкалы	Корреляции по Спирмену
Автономный ЛК	0,64***
Внешний ЛК с опорой на окружающих	0,43**
Внешний ЛК с опорой на врачей	0,62***
Безличный ЛК	0,55***
Отказ от лечения	0,62***

Примечание. ** -p≤0,01; *** -p≤0,001.

Внешняя валидность субшкал

Особенности принятия решений в отношении лечения ожидаемо коррелируют с общими каузальными ориентациями (табл. 7). Общий внешний локус каузальности связан с повышением значений по всем субшкалам согласия с лечением, хотя наиболее высоки корреляции с внешними локусами каузальности в отношении лечения. На наш взгляд, эта закономерность объясняется тем, что принятие решения в отношении лечения, как правило, определяется внешними факторами, опорой на мнение других — это социально-нормативное поведение. Тем не менее автономный и безличный JIK связаны с соответствующими субшкалами опросника каузальных ориентаций. Отказ от лечения не связан с каузальными ориентациями.

Дискриминантная валидность подтверждается отсутствием корреляций показателей субшкал методики принятия решения в отношении лечения с общей самоэффективностью и лишь двумя значимыми корреляциями с показателями интернальности: интернальность в сфере достижений положительно коррелирует с автономным принятием решения о лечении, тогда как интернальность в сфере неудач негативно коррелирует с принятием решения о лечении с опорой на мнение окружающих. На наш взгляд, эти связи предсказуемы и не требуют дополнительных обоснований.

Интересные корреляции были выявлены между субшкалами принятия решения в отношении лечения и качеством жизни. Как и ожидалось, локус каузальности в отношении лечения связан только с удовлетворенностью физическим здоровьем и активностью в свободное время (также тесно связанной с физическими возможностями). Чем выше балл по субшкалам принятия решения с опорой на врачей (p=0,003), безличного ЛК (р=0,046) и общего согласие с лечением (на уровне тенденции; p=0,059), тем ниже удовлетворенность физическим здоровьем. Тот же паттерн корреляций, хотя и менее выраженный, характерен для удовлетворенности активностью в свободное время.

Закономерно, что ухудшение здоровья должно быть связано с более частым принятием решения с опорой на мнение врачей (поскольку испытуемые чаще обращаются к ним) и большей готовностью лечиться. Безличное принятие решения в отношении лечения, на наш взгляд, может способствовать ухудшению здоровья за счет редких и случайных визитов к врачу и общей непоследовательности влечении.

Таблица 7

Корреляции шкал опросника принятия решения в отношении лечения и выраженности каузальных ориентаций, субъективного контроля, самоэффективности

Примечание. Жирным шрифтом выделены значимые коэффициенты корреляции (p≤0,05), курсивом -коэффициенты корреляции, значимые на уровне тенденции (p≤0,1).

Полученные данные позволяют предположить, что безличное принятие решения в отношении лечения больше способствует ухудшению здоровья, чем даже принципиальный отказ от лечения, однако проверка этой гипотезы требует дальнейших исследований.

Чем выше уровень диспозиционного оптимизма, тем выше показатели автономного и безличного ЛК в отношении лечения, общего согласия с лечением и снижением отказа от лечения (на уровне тенденции; p=0,086). Связь диспозиционного оптимизма с физическим здоровьем была показана в целом ряде исследований (см., например, Peterson, Bossio, 1991). Наши результаты позволяют предположить возможный механизм такой связи — диспозиционный оптимизм тесно связан с общим согласием к лечению, в первую очередь с автономным принятием решения, что со своей стороны должно способствовать оперативному контролю за состоянием здоровья. Связь оптимизма и случайного принятия решений явилась для нас неожиданной и требует дальнейших исследований. Вполне возможно, данная корреляция является следствием низкой дифференцированности всего конструкта и высокой корреляции между показателями автономного и безличного ЛК (табл. 5).

Валидность по данным ретроспективного исследования эпизода соматического заболевания

В связи с тем, что испытуемые отмечали самые различные соматические заболевания, мы рассчитали две матрицы корреляцией — общую по всем испытуемым (210 полных протоколов) и частную матрицу по испытуемым, отмечавшим наиболее распространенные простудные и вирусные заболевания (грипп, ОРЗ, ОРВИ, кашель и др. — 90 протоколов). Рассчитанные коэффициенты корреляции по всем субъективным параметрам оказались практически идентичными (максимальные различия составляли 0,03), что свидетельствует об устойчивости связей и их относительной независимости от того, какое заболевание вспоминал испытуемый. Поскольку коэффициенты корреляции невысоки, многие из них оказались незначимыми при размере выборки 90 человек. Учитывая идентичность корреляций, в табл. 8 приведены данные расширенной выборки.

Давность и длительность последнего заболевания, которое вспоминали испытуемые, не были связаны с особенностями принятия решения в отношении лечения.

Примечание. Жирным шрифтом выделены значимые коэффициенты корреляции (p≤0,05), курсивом — коэффициенты корреляции, значимые на уровне тенденции (р<0,1).

Согласие с лечением, особенно при автономном и безличном принятии решения, связано с большей субъективной дезадаптацией во время последнего соматического заболевания (p=0,004), но не связано с его субъективной тяжестью. Направление связи с данном случае может быть двояким. С одной стороны, чем более склонен человек обращать внимание на свое здоровье, тем более он внимателен к проявлениям заболеваний и, соответственно, тем чаще он воспринимает заболевания как мешающие его жизни, независимо от того, насколько тяжелым его считает. Если человек лечиться не склонен, он может считать, что заболевание не мешает его жизни, и какое-то время «игнорировать» телесные ощущения — ходить на работу, вести активный образ жизни, превозмогая недомогание, и т.п. С другой стороны, выраженное согласие с лечением может быть следствием опыта тяжелых заболеваний, препятствующих повседневной активности человека в прошлом, в том числе последнего перенесенного соматического заболевания. Воспоминания о них заставляют людей более внимательно относиться к своему здоровью. Дальнейшей задачей исследования является эмпирическое выявление направления данной связи.

Любое согласие с лечением связано с усилением (р=0,000), а отказ от лечения — со снижением страха осложнений при заболевании (p=0,042), что вполне закономерно: большее внимание к заболеваниям способствует развитию возможных опасений. Наиболее высоки эти опасения при высоком автономном ЛК (поскольку испытуемые самостоятельно контролируют свое состояние) и внешнем ЛК с опорой на врачей (поскольку врачи часто предупреждают об осложнениях, а нередко и «запугивают» ими). Страх серьезного диагноза связан только с принятием решения с опорой на врачей, что также обусловлено их предупреждениями.

Субъективная скорость выздоровления не связана с локусом каузальности, а субъективная длительность заболевания возрастает (на уровне тенденции) при большем доверии к врачам. Уверенность в своих возможностях вылечиться (субъективная самоэффективность) снижается при отказе от лечения (p=0,041) и (на уровне тенденции) возрастает при высоком уровне согласия с лечением (р=0,062) и принятии решения с опорой на врачей (p=0,066), что вполне закономерно и не требует дополнительных объяснений. Субъективная способность следовать выбранному лечению значимо коррелирует со всеми шкалами «активного» принятия решения. Только безличное принятие решения и отказ от лечения не связаны с тем, смог ли испытуемый следовать лечению. Интересно, что все указанные корреляции практически одинаковы и невелики. Косвенно эти данные подтверждают предположение, что поведение человека в ситуации заболевания связано с мотивацией лечения в целом, тогда как источники этой мотивации менее важны.

Вызывает интерес связь между локусом каузальности и причинами, при помощи которых человек объясняет свое заболевание. Непризнание собственной ответственности за заболевание связано (на уровне тенденции; р<0,1) с отказом от лечения, а представление, что причиной заболевания являются конфликты, значимо коррелирует с этим показателем (критерий Манна-Уитни; p≤0,05). При высоком внешнем локусе каузальности с опорой на врачей испытуемые чаще отмечают в качестве причин заболевания особенности организма, возраст, слабое здоровье (p≤0,05) и реже — халатность врачей, которые не сразу диагностировали заболевание и начали его лечить (p≤0,05). Интересно, что при отказе от лечения испытуемые чаще считают причиной заболевания именно халатность врачей (p≤0,05).

Чем выше у испытуемых внешний локус контроля с опорой на врачей, тем реже они выбирают привычные средства лечения, но чаще соглашаются на госпитализацию (p≤0,05). Отказ от лечения сопряжен с редким приемом прописанных врачом лекарств и выполнением лечебных процедур (p≤0,05), тогда как автономный локус каузальности способствует (на уровне тенденции; p<0,1) выполнению лечебных процедур В целом приведенные выше данные полностью согласуются с нашими предположениями о шкалах опросника.

Выводы

Результаты, полученные в исследовании, подтвердили достаточную надежность—согласованность, ретестовую надежность, факторную (Факторная валидность (factor validity) — соответствие факторной структуры пунктов методики, полученной при помощи эксплораторного или конфирматорного факторного анализа, теоретически заданной модели (Митина, 2008).), конвергентную и дискриминантную валидности методики.

В процессе валидизации методики были выявлены особенности мотивации лечения. Во-первых, внешний локус каузальности при принятии решения о лечении разделился на два относительно самостоятельных ЛК — принятие решения с опорой на окружающих и с опорой на квалифицированное мнение врача. Во-вторых, в отношении здоровья и болезни немаловажной оказалась не столько мотивация согласия с лечением, сколько сам факт согласия. Этот результат обусловил выделение дополнительной субшкалы «Отказ от лечения» и согласуется с литературными данными о важности согласия с лечением (Kaplan et al., 1993; Taylor, 2003). Так, в психологии здоровья специально выделяется термин «комплайенс» — согласие с предписанным лечением, следование рекомендациям врача. Комплайенс признается одним из основных факторов эффективности лечения. Наконец, поведение в отношении здоровья и болезни наиболее тесно связано с общим внешним локусом каузальности, поскольку является социально желательным и, как правило, хотя бы частично детерминируется внешне.

Ретроспективные отчеты испытуемых о перенесенных заболеваниях позволили выявить несколько закономерностей в отношении конструктной валидности методики. Локус каузальности в отношении лечения связан с выбором лечения при реальном заболевании. В частности, внешний локус каузальности с опорой на врачей связан с согласием на госпитализацию и отказом от привычных средств лечения, тогда как автономный локус каузальности способствует выполнению лечебных процедур.

Особенности принятия решения в отношении здоровья и болезни связаны с субъективной дезадаптацией (представлениями о том, насколько заболевание мешает повседневной активности) и страхом осложнений при заболевании. На наш взгляд, автономный локус каузальности (принятие ответственности за лечение) способствует лучшему предвосхищению возможных последствий своих действий и, соответственно, осложнений. Немаловажно, что «активное» принятие решений (автономный и внешний ЛК) способствует следованию выбранному лечению.

В целом полученные результаты косвенно свидетельствуют в пользу прогностических возможностей методики. Ограничением нашего исследования является использование ретроспективных отчетов у относительно здоровых испытуемых (что может вносить искажения в полученные данные), а также разнородность заболевания. Хотя чаще всего наши испытуемые упоминали ОРВИ и ОРЗ, данные, полученные по другим заболеваниям, невозможно сопоставить друг с другом, поскольку субъективные оценки этих заболеваний существенно варьируют не столько вследствие психологических, сколько вследствие медицинских причин. Задачей дальнейших исследований является валидизация методики в отношении однородных выборок испытуемых с острыми и хроническими соматическими заболеваниями.

В целом методика каузальных ориентаций в отношении лечения является надежной и валидной методикой и может быть использована в исследованиях мотивации лечения и особенностей принятия решения о лечении.

Литература

1. Бажин Е.Ф., Голынкина Е.А., Эткинд Л.М. Опросник уровня субъективного контроля (УСК). М.: Смысл, 1993.
2. Гордеева Т.О. Оптимистическое мышление личности как составляющая личностного потенциала // Психологическая диагностика. 2007. № 1. С. 32-65.
3. Дергачева О.Е., Дорфман Л.Я., Леонтьев Д.А. Русскоязычная адаптация опросника каузальных ориентаций // Вестник Московского университета. Сер. 14. Психология. 2008. N° 3. С. 91-106.
4. Митина О.В. Математические методы в психологии. Практикум. М.: Аспект Пресс, 2008.
5. Шварцер Р., Ерусалем М., Ромек В. Русская версия шкалы общей самоэффективности Р. Шварцера и М. Ерусалема // Иностранная психология. 1996. №7. С. 71-76.