Изменение дыхания. Поскольку поверхностное и быстрое дыхание и физическое напряжение порождают много связанных с тревогой признаков (Fried, 1999), основным компонентом терапии всех тревожных расстройств является тренинг самоуправляемого расслабления — ТСУР (self-control relaxation training — SCRT). Он помогает ослаблять вызываемое тревогой физическое напряжение и успокоить тревожные мысли и импульсы, пока в конечном счете они не рассеются. ТСУР состоит из обучения диафрагмальному дыханию, упражнениям по сканированию тела и релаксации и сосредоточению на осознании существующих ощущений, как показано в следующем примере.
Терапевт: Сегодня я буду обучать вас дыхательной технике, которая позволит вам сознательно замедлять и регулировать свое дыхание, чтобы вылечить паническое дыхание. Войдите в самогипноз и расслабьтесь, расслабьтесь полностью. Дышите медленно, регулярно. Положите одну руку на солнечное сплетение, на мягкую область вверху живота, чуть ниже перевернутой V-образного сочленения ребер и грудины, и легонечко прижмите. Почувствуйте движение во время дыхания. Когда вы вдыхаете, притворитесь, что ваша рука опирается на воздушный шар. Воздушный шар раздувается, когда вы вдыхаете, и спускается, когда вы выдыхаете. Область ниже вашего солнечного сплетения расширяется и растягивается с каждым раздуванием, сокращается и втягивается с каждым спусканием. Чтобы помогать поддерживать хороший ритм дыхания с помощью воздушного шара, медленно считайте в обратную сторону от 10 до 1, раздувая воздушный шар и вдыхая с каждым счетом. Каждый раз, когда вы собираетесь выдохнуть, говорите слово спокойствие или другое успокаивающее слово или фразу самому себе и спускайте воздушный шар. Почувствуйте, как вы расслабляетесь, как ваше дыхание замедляется, и вы внушаете себе, что чувствуете себя спокойно и непринужденно. Делайте это упражнение, когда вы не напряжены, по крайней мере пять раз в день. Если вы обнаружите какой-нибудь стресс, напряжение или тревогу, сосредоточьтесь на своем дыхании и надувайте и спускайте воздушный шар медленно и легко, по мере того как вы удерживаете в своем теле ровно столько физического напряжения, сколько, вы чувствуете, вам нужно, чтобы выполнить текущую задачу. Изучите, как мало напряжения вам нужно для повседневной жизни.
Теперь давайте попробуем кое-что другое. Представьте, что вы находитесь в слегка беспокоящей ситуации, которой боитесь. Рассмотрите ее мысленным взором. Почувствуйте, как наползает страх. Почувствуйте, как начинает ускоряться ваше дыхание, даже если совсем немного. Теперь отметьте, как страх захватывает вас щупальцами, в то время как вы сосредоточены на своем дыхании. Заметьте, как сосредоточение на дыхании смещает фокус вашего внимания, и преднамеренно, сознательно начните замедлять дыхание. Дышите так медленно, так легко, так ритмично, насколько можете. Если вы вдыхаете только семь или восемь раз в минуту, это хорошо. Почувствуйте, как вам становится все более свободно, по мере того как вы замедляете свое дыхание.
[Сканирование тела.] Если вы почувствуете некоторое напряжение в своем теле, заметьте, где оно. Определите его место нахождение. Просканируйте свое тело, вот так… тщательно, с головы до пальцев ног, и отметьте, где еще есть дополнительное напряжение. Напряжение, которое вам не нужно. Используйте способность расслабляться, в которой мы тренировались на более ранних сессиях. Если какая-нибудь часть вашего тела чувствует себя особенно напряженно, выпустите любое и все напряжение, которое вам не нужно. Вам может захотеться напрячь эту часть тела сейчас, а затем медленно ее расслабить, чувствуя как напряжение заменяется чувством спокойствия и непринужденности. Если вы все еще тревожитесь, отметьте, что вы себе говорите. Что вы сами себе говорите? После того как вы откроете глаза, вы сможете поделиться со мной своими чувствами. После того как вы научились расслабляться и замедлять свое дыхание, время от времени, когда вы не напряжены, используйте упражнения, которым я научил вас, с воображаемой сценой беспокойства — от слабого до умеренного, но не ужасного чувства. Сохраняйте контроль и дышите сквозь любой дискомфорт. Продолжайте упражнение, пока не почувствуете, что вам комфортно и что вы полностью владеете собой. Мы поговорим о том, как это работает, на нашей следующей сессии.
[Сенсорное осознание.] я хотел бы научить вас еще одному способу борьбы с тревогой. Сосредоточение на сенсорных впечатлениях поможет вам оставаться в настоящем, тем самым сражаясь с тенденцией страха будущего. Осознайте свои мысли, ощущения, поведение и эмоции. Теперь позвольте себе осознать звуки. Слушайте звуки, которые рядом, снаружи или на расстоянии. Заметьте низкие — и высокие звуки, они устойчивые или перерывающиеся, и плавные или резкие. Просто слушайте, расширяя свое внимание, чтобы охватить все звуки вокруг вас. Теперь отметьте цвет того, что привлекает ваше внимание, и запахи вокруг вас. Просто осознавайте. Почувствуйте, как ваше тело соприкасается с поверхностью, на которую опирается. Продолжайте дышать медленно и регулярно. Перенесите себя в настоящее; пробудите себя к настоящему, если вы чувствуете, что соскальзываете в тревожные мысли о будущем. Не забудьте отмечать свое дыхание. Если вы чувствуете какое-нибудь напряжение во время процесса, сосредоточьтесь на том, чтобы замедлить дыхание, и используйте техники расслабления, которым вы научились.
[Расслабление по сигналу.] Важно тренироваться во время минимального стресса, чтобы отточить дыхание и навыки осознания, но во время наступления стресса нужно обязательно использовать самоуправляемое расслабление. Чтобы подготовиться, мы будем учиться расслаблению по сигналу. Начните с помощью тренировки время от времени вызывать у себя по желанию минимальный дискомфорт. Используйте самогипноз и подайте себе сигнал, мысленно сказав: «Расслабься!», «Спокойствие!» или «Дыши через нос!», или используйте свой якорь [см. гл. 4] и затем в течение полуминуты или двух постарайтесь получить максимальный эффект от Вашей Любимой техники самоуправляемого расслабления. Например, когда вы почувствуете себя беспокойно, ожидая приема у врача или дантиста, или будете думать о докладе, который должны сделать, сделайте несколько успокаивающих дыханий, напрягите и затем расслабьте руки или челюсти, или переместите центр вашего внимания на звуки, вид и запахи вокруг. Старайтесь в это время сопротивляться искушению использовать расслабление по сигналу, чтобы бороться с большими эпизода-ми паники или тревоги. Тренируйтесь между нашими сессиями, настраивайте и оптимизируйте техники, которые вы узнали.
Продолжайте тренироваться и отлаживать погружение в самогипноз в течение по крайней мере пары недель, пока не обнаружите, что можете последовательно понижать уровень своей напряженности вскоре после начала занятия. Как только вы этого достигнете, продолжайте регулярные, ненапряженные тренировки достаточно часто, чтобы поддерживать свое умение.
[Субъективные единицы дискомфорта, или измерение СЕД, и практика.] Чтобы ощутить, насколько хорошо вы можете понижать уровень своего напряжения, позвольте мне рассказать вам о шкале для оценки вашего дискомфорта, которая широко используется. Ее назвали шкалой субъективных единиц дискомфорта или — для краткости — шкалой СЕД. Ноль по этой шкале означает, что паники нет вообще; 5 — умеренная паника, когда нервозность определенно присутствует И начинает беспокоить; И 10 — худшая паническая атака, которую вы когда-либо испытывали. Будьте внимательны, и когда ваша тревога будет на уровне три или выше, немедленно используйте самогипноз. Дайте иное толкование любым признакам тревоги, окунитесь в расслабленное состояние, вспоминая самые глубокие чувства расслабления, которые вы чувствовали на наших практических занятиях, и воссоздайте эти чувства. По мере тренировки вы сможете делать это быстро и легко. Как только вы почувствуете себя тревожно, как можно быстрее запишите то, что вы думали, когда начали беспокоиться, и как вы смогли себя успокоить. Мы будем продолжать работать, пока вы не сможете постоянно держать свою оценку СЕД на уровне два или ниже. Не забудьте оценить уровень своей тревоги по шкале СЕД в начале и в конце каждого занятия, таким образом вы сможете измерить, изменился ли он и насколько в результате минитренировки. По мере того, как ваша уверенность в расслаблении по сигналу будет становиться сильнее, старайтесь постепенно применять его во все более вызывающих тревогу ситуациях. [Сокращенная практика./ Через некоторое время вы можете захотеть сократить свои практические занятия. После того как вы стали искусными в расслаблении, начните сокращать время занятия с каждой техникой, стремясь к тому же самому успокаивающему эффекту. Например, первоначальные занятия с упражнениями по сокращенному расслаблению могли бы состоять из двух или трех успокаивающих дыханий, а затем из сосредоточения на активном расслаблении только ваших рук или ладоней и лица. После ряда упражнений, в которых вы уделяете внимание процессу контроля и снятия напряжения, вы, вероятно, сможете достичь результатов, подобных тем, которые следуют из расширенных упражнений (Mellinger & Lynn, 2003).
В этом месте обучение и практика самогипноза, возможно, уже подавили паническую и фобическую тревогу. Тренинг самоуправляемого расслабления также полезен для целого ряда тревожных расстройств и может быть особенно полезным в лечении ГТР с помощью расслабления по сигналу и т.д при появлении самых ранних признаков непродуктивного волнения. Для многих людей тренинг самоуправляемого расслабления полезно дополнить когнитивным реструктурированием и поведенческой экспозицией, как описано далее.