Загрузка...Терапия тревоги для большинства пациентов может проводиться в течение 20 (или меньше) сессий, если оценка не обнаруживает присутствия большой депрессии или личностных расстройств, усложняющих лечение и требующих более интенсивного вмешательства. Любым тревожным расстройством, существенным компонентом которого является паника, можно будет заняться более непосредственно, как только паника будет преодолена или станет управляема.
Следует провести тщательную оценку панических симптомов и их роли в тревожных состояниях. А также получить информацию относительно семейной истории тревожных расстройств, социальной поддержки и начала проявления симптомов. Затем мы рекомендуем, чтобы тревожные пациенты прошли медицинское обследование, которое включает анализы: щитовидной железы, содержания сахара в крови, на наличие аритмии, болезни Кушинга, транзиторных ишемических атак, гипервентиляции, хронической сердечной недостаточности, пролапса митрального клапана (часто встречающегося неопасного состояния сердца), а также исследование внутреннего уха и метаболических состояний, таких как дефицит витамина В2 (см. Ballenger, 1997). В случаях сильной или стойкой тревоги следует рассмотреть в качестве дополнительного лечения возможность применения лекарств, особенно антидепрессантов SSRIs (обсуждение проблем, связанных с медикаментозным лечением, см. Mellinger & Lynn, 2003). Способность следить за изменениями симптомов облегчается с помощью объективной оценки, включая интервью (например, «План проведения интервью при тревожных расстройствах — IV»; Т. A. Brown, DiNardo, & Barlow, 1994) и системы измерений самоотчетов (например, «Индекс чувствительности ктревоге» (ЧТ) Reiss, Peterson, Gursky, & McNally, 1986 «Опросник генерализованного тревожного расстройства» (ГТР); Roemer Borkovec, Posa, & Borkovec, 1995; «Пенн-Стейтский опросник тревожности»; T.J. Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990; «Шкала социальных фобий»; Mattick & Clarke, 1998).
Поведенческий или функциональный анализ тревожности начинается с определения уникального профиля пациента относительно физических симптомов паники (например, частота, интенсивность, изменчивость), ситуативных предшественников паники (например, сигналы, надежно ее запускающие) и катастрофических мыслей, тревожных суждений и ожиданий, которые вступают в игру до, во время и после панического эпизода. Всесторонняя оценка включает также экспертизу поведенческих паттернов избегания, так же как и безопасного поведения (например, чтение книги, смотрение телевизора или на талисман), которые являются тонкими маневрами избегания, поддерживающими тревогу. Эту существенную фазу оценки можно выполнить с помощью пациента, используя его самонаблюдения и записи повседневных жизненных ситуаций, а также с помощью теста на избегающее поведение (например, как близко пациент может стоять к пауку) и использования следующих внушений для самогипноза, в которых внушаются усиленные способности к воображению страшных событий, и определения чувств, возникающих по мере их разворачивания, как в следующем примере:
Терапевт: Вы уже описали некоторые из своих социальных страхов, но теперь погрузимся в них глубже. Позвольте себе войти в ситуацию, которой вы боитесь, в своем воображении, очень хорошо зная, что все это происходит только в вашем воображении. Представьте, что вы видите себя на сцене и что вы точно знаете, о чем вы думаете и что вы чувствуете — сначала, когда вы готовитесь делать свой доклад, и затем — во время доклада. Как вы видите, вероятно, вы чувствуете некоторый умеренный и все же полностью управляемый дискомфорт, в то время как вы тщательно и аккуратно анализируете реакции, которые вы наблюдаете от одного момента к другому. Как только образы соберутся в фокусе вашего внимания, осознайте ситуацию, в которой это происходит. Пусть теперь ситуация попадет в фокус.
Все более и более ясно. Все детали этой сцены становятся видны. Отметьте, кто еще там был, если был, когда происходил этот эпизод, и как долго он длился. Насколько серьезной была паника в самый худший ее момент, и какие особые физические панические симптомы чувствует человек, за которым вы наблюдаете? Для терапии этого расстройства жизненно необходимо представить пациентам действующую модель тревоги и паники. Однако обязательно также описать чрезвычайный ответ и внушить пациенту ценность иного толкования физических реакций.
Терапевт: [Продолжает говорить с пациентом следующим образом.] Физическая часть панических и тревожных атак известна как чрезвычайный ответ. Симптомы могут быть неприятными, но они нисколько не опасны Отметьте, хочет ли человек на сцене избежать тревожных чувств или уклониться от них. Может ли он и дальше служить исправно, как солдат, несмотря на свои чувства? Поймите еще раз, что независимо от того, как он себя чувствует, здесь нет никакой непосредственной смертельной опасности, таким образом чрезвычайный ответ — это на самом деле ложная тревога. Сейчас вы очень ясно можете это понять. Позвольте этому знанию войти вглубь себя — знайте, что несмотря на тревогу, которую вы наблюдаете у человека на сцене, вы знаете, даже если он не знает этого, что здесь нет никакой реальной опасности. Не путайте эти физические симптомы с реальной опасностью. Это — одна из уловок тревоги! После того, как вы поделитесь со мной тем, что вы переживаете, я расскажу вам больше о физических причинах каждою из симптомов, которые вы идентифицировали у человека на сцене.
Пациент: [Описывает соответствующую когнитивную деятельность и физические реакции.]
Терапевт: Хорошо, сосредоточьтесь на моих словах. Пусть они запомнятся и проникнут глубоко внутрь вас на тот случай, когда, возможно, они вам понадобятся. С этого времени и дальше, когда вы будете испытывать любой из физических признаков, которые вы опознали, вы будете в состоянии быстро определить их как тревогу и ничего больше. Они — только ваша реакция на то, чего вы боитесь, но они в любом случае не опасны. Я повторяю, в любом случае они не опасны. Вы сможете установить для себя реальную причину симптома, и это поможет вам расслабиться и чувствовать себя комфортно. Вы будете знать, что физические симптомы не означают опасности. Каждый раз, когда вы узнаете причину физического ощущения, которое вас беспокоит, это будет ваш сигнал для того, чтобы войти в самогипноз и расслабиться… расслабляйтесь. Теперь погружайтесь еще глубже и внимательно слушайте.
Вы сказали, что в качестве физических симптомов тревоги вы идентифицировали напряжение в груди и сильное сердцебиение. Мышцы груди и другие мускулы напрягаются в ответ на воспринятую опасность. Когда мышцы напрягаются, это вызывает быстрое, поверхностное дыхание. Оно известно как паническое дыхание. Поток воздуха вызывает во рту и в горле чувство сухости и дискомфорта и создает ощущение комка в горле. Паническое дыхание увеличивает доставку телу кислорода. Чтобы доставить перегруженную кислородом кровь к тем частям тела, где это больше всего необходимо, сердце бьется с дополнительной силой. Наука придерживается мнения, что паника часто сопровождается измененным дыханием, которое обычно приводит к увеличенному уровню углекислого газа, что может вызвать нечувствительность, покалывание и головокружение. Но я могу еще раз заверить вас, что люди не падают в обморок во время панических атак. Нечувствительность и покалывание также вызваны уменьшением кровотока в руках, потому что, когда человек напуган, кровь имеет тенденцию течь к большим скелетным мышцам. Пот выступает, потому что, когда сердце и легкие полностью накачаны и мышцы напряжены, это — трудная физическая работа, а побочный продукт этого — высокая температура. Система охлаждения тела регулирует ее с помощью пота. Напряжение вызывает в мышцах также тяжелое нездоровое чувство, дрожь и тремор. Когда напрягаются мышцы вокруг горла, возникает ощущение удушья. Ощущения нереальности, яркого видения и сверхчувствительности к шуму вызваны нарастающими зрительными и звуковыми ощущениями в мозгу. Зрачки расширяются и уровень восприятия звуков слуховыми рецепторами установлен на «высоко», приводя к ощущению, что все нереально. В то же самое время мозг перенаправляет энергию от переваривания пищи, чтобы справиться с ощущением надвигающейся опасности, появляются чувство нервной дрожи в животе и расстройство желудка.
Теперь погружайтесь глубже и запоминайте все, что я сказал вам, чувствуя себя удобно, спокойно, вы сможете понять истинную причину физических симптомов и не путать их с реальной опасностью. Для гарантии, что вы запомните важные точки, я подготовлю л исток-памятку, который объясняет причину каждого из физических симптомов, которые вы распознали. Вы можете просматривать его после сессии, когда вам будет удобно, чтобы помочь себе в практике самогипноза и приобрести нужное вам понимание для борьбы с паническими чувствами.