Загрузка...Грань между здоровым и нездоровым беспокойством может быть очень тонкой. Здоровое беспокойство стимулирует решение проблем и планирование, в основном имеет короткую продолжительность и вызывает только незначительный эмоциональный дистресс. Когда беспокойство становится неадекватным, люди преувеличивают возможность возникновения негативных событий или последствий, ясность ума и решение проблемы оказываются поставленными под угрозу и негативные мысли и образы надолго сохраняются уже после того, как проблема решена. Беспокойство сопровождает многие тревожные расстройства и преобладает у людей с ГТР.
Раннее распознавание беспокойства
Лечение ГТР начинается с раннего распознавания беспокойства и последующего применения стратегий по сокращению периода беспокойства. Беспокойство можно обнаружить, отмечая физические индикаторы тревожности (например, волнение, напряжение мышц, потение, частое сердцебиение) и тревожные мысли (например, «Я подавлен», «Я боюсь…» или «Что если…?»). Борковец (1999) рекомендовал пациентам наблюдать за своим беспокойством каждый раз, когда они проходят через дверной проем. Мы инструктируем пациентов входить в самогипноз на несколько минут каждые полтора часа, сканировать свое тело, осознавать тревожные мысли и их источник («О чем я беспокоюсь?») и затем применять самоуправляемое расслабление, чтобы противодействовать беспокойству. Если беспокойство сохраняется, пациент может использовать следующие когнитивные методы реструктурирования, которые мы обсуждали ранее: (а) переоценка реальной вероятности негативных последствий, (Ь) худший вариант сценария и технику «Ну и что?» и (с) опознание и обсуждение когнитивных ошибок и неадаптивного мышления. Если беспокойство имеет отношение к специфической проблеме или событию, пациент должен с помощью мозгового штурма разработать специфический и детализированный ко-пинг-план. Полезны также гипнотические внушения на тему, что чрезмерное беспокойство не улучшает принятия решений и не предотвращает негативных событий; напоминания о том, что пациент успешно преодолел многие вызывающие ситуации в прошлом и что на негативном опыте можно учиться; и внушения с образами того, что можно, например, на время отложить беспокойство в папку, в ящик, в кабинет или в какое-то другое место на хранение.
Периоды беспокойства
Чтобы достичь власти над беспокойством, пациентам полезно научиться таким поведенческим техникам, как период беспокойства и откладывание беспокойства. Мониторинг беспокойства будет часто показывать стойкое беспокойство, возвращающееся в ходе повседневной жизни. Пациента инструктируют каждый день на определенное время запланировать период беспокойства, в идеале это полчаса или больше, в течение этого времени все внимание пациента должно быть посвящено ближайшим, существенным проблемам. Можно создать иерархию беспокойств (от менее к наиболее тревожащим), и пациенты могут входить в самогипноз и упражняться в когнитивно-поведенческих техниках (напр., в когнитивном реструктурировании), которые мы кратко описали ранее. Обычно пациенты замечают, что их тревога уменьшается после достаточно длительного контакта с тем, что их пугает.
Откладывание беспокойства
Техника откладывания беспокойства состоит в том, что пациент принимает сознательное решение отслеживать беспокойство и откладывает его на некоторый период: или на короткий — всего на несколько секунд, или на длинный — на часть дня. В случае длительного откладывания беспокойство должно быть запланировано на определенное время. Когда период отсрочки закончится, пациент должен или непосредственно размышлять над беспокоящей его мыслью, или принять решение отложить ее еще раз до определенного времени. Беспокойство можно откладывать много раз подряд, пока оно не исчезнет.
Полная осознанность и принятие
Техники полной осознанности, описанные в главе 7, оказались полезны и в терапии FTP (Borkovec, 2002). Согласно нашему опыту, эти техники особенно часто полезны пациентам, которые не отвечают на другие вмешательства. Люди с ГТР обычно сканируют окружающую среду на предмет угрозы и возводят укрепления против ощущения и выражения сильных эмоций. Самое недавнее мнение о ГТР состоит в следующем: пациенту необходимо принять свои болезненные эмоции и справиться с ними, поскольку функция беспокойства состоит в избегании более глубоких и более пугающих чувств (Borkovec & Newman, 1998). В каком-то смысле избегание может быть эффективным — на короткий отрезок времени. Но трудность состоит в том, что оно мешает изживанию страха и увековечивает тревогу, которая под влиянием страха только усиливается. Так, если люди часто пользуются копинг-стратегиями, которые обходят или подавляют негативные эмоции и мысли, — страдают клинические следствия (Hayes & Gifford, 1997; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). Один из способов открытия человека к диапазону эмоций — практика полной осознанности.
Эмоциональная обработка межличностных чувств
Фоа и Козак (Foa и Kozak, 1986) установили необходимость эмоциональной обработки страха для того, чтобы преодолеть его. Однако совсем недавнее новшество в терапии ГТР — признание важности эмоциональной обработки межличностных чувств. Пациенты с ГТР беспокоятся по поводу межличностных отношений больше, чем по любому другому (Roemer, Molina, & Borkovec, 1997). В интегративной терапии ГТР Ньюмена и др. (Newman, Caston-guay, Borkovec, and Molnar, 2004) пациентам говорят, что, вероятно, они так склонны к избеганию того, чего боятся, что не смогут удовлетворить свои межличностные потребности, невольно создавая ситуации, порождающие не только тревожность, но и негативные следствия. Например, защищая себя от других, будучи не в состоянии раскрыть свои потребности и чувства, они могут быть восприняты другими людьми как недоступные, незаинтересованные и холодные. Цель терапии состоит в том, чтобы сместить центр внимания пациента «подальше от ожидания опасности и поближе к открытости другим, спонтанности и чувствительности, так же как к сопереживанию и вниманию к потребностям других» (р. 329). Ньюман и ее коллеги рекомендовали комбинировать КПТ с различными методами эмоционального углубления, взятых из других подходов (например, взятую из гештальт-терапии или терапии переживаний технику двух стульев). Далее они рекомендовали всестороннее исследовать отношения со значимыми людьми посредством следующих вопросов: (а) «Что произошло между вами и другим человеком?» (Ь) «Какие эмоции вы чувствовали?» (с) «Что вам было нужно или что вы надеялись получить от другого человека?» (d) «Чего вы боялись от другого человека?» (е) «Что вы делали?» (f) «Что произошло потом между вами и другим человеком?» и (g) продолжить исследование, возвращаясь к вопросу «Какие эмоции вы испытали?»
Гипноз можно интегрировать в эту структуру терапии, приглашая пациента войти в самогипноз и наблюдать за своими переживаниями, разворачивающимися как в кино или на видеоэкране во время ответов на вышеупомянутые вопросы. Пациенту говорят, что у него есть кнопка «пуск/стоп» и регулятор для управления чувствами — и то, и другое можно включить или выключить. Во время первого просмотра пациенту дают инструкцию описать то, что происходит, наблюдая действие, в то время как регулятор чувств выключен. Затем следует другой просмотр, во время которого пациента просят включить регулятор чувств и останавливать действие всякий раз, когда он ощущает, что его наблюдаемое Я начинает испытывать даже малейший дискомфорт. В этом месте пациент может «войти в кино», просканировать свое тело и точно определить, как его страх связан с катастрофическими мыслями (напр., о насмешках, одиночестве, отказе) и предчувствиями. Затем можно попросить пациента поставить регулятор управления чувствами в такое положение, чтобы он мог испытывать чувства по мере разворачивания сцены, поскольку он будет лучше ощущать, в чем нуждается, чего хочет и чего боится его наблюдаемое Я (человек-мишень), полностью ощущая себя в этот момент с этим человеком. В любое время, когда терапевт или пациент захотят обсудить происходящие события, пациент может «выйти из кино» и выключить регулятор чувств. Упражнение можно повторять до тех пор, пока человек не сможет вытерпеть и принять любое возникающее чувство и хорошо осознать свои паттерны избегания и мысли, обосновывающие его эмоциональные уходы. Терапевт может также использовать технику поощрения сопереживанию и пониманию, прося пациента сосредоточиться на возможных мыслях и чувствах человека, с которым он взаимодействует, обращая особое внимание на то, как поведение пациента может выявить межличностные реакции, подкрепляющие страхи и вспышки беспокойства. Можно использовать регрессию возраста, чтобы исследовать детские отношения с родителями и другими значимыми людьми для лучшего понимания связанных с предшествующим развитием текущих паттернов избегания и межличностных ожиданий.
Терапия тревоги является непременным условием вмешательств для многих расстройств и состояний, которые тревогой сопровождаются. Многие из техник и стратегий для купирования тревоги могут использоваться при всестороннем лечении различных состояний, включая депрессию, расстройства пищевого поведения и токсикоманию. В следующей главе мы описываем терапию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тоже относящегося к тревожным расстройствам, и она может быть качественно улучшена за счет применения многих из гипнотических техник, рекомендуемых нами для тревожных расстройств. Действительно, экспозиционная терапия, например, многими расценивается как перво-очередное лечение для ПТСР. Тем не менее, мы посвятили ПТСР отдельную главу, поскольку в этом случае вокруг тревоги выстраивается особая совокупность знаний, связанных с травмой и навязчивыми образами, и терапия ПТСР поднимает несколько другие проблемы, чем терапия не связанных с травмой тревожных состояний и расстройств.