Генетика психических расстройств. Хромосомные аберрации и поведение человека

Психогенетический анализ осложняется одним обстоятельством, которое можно назвать отсутствием простых признаков. Свойства психики, которые изучаются и описываются психологами, как правило, представляют собой сложнейшие явления, возникающие в результате работы мозга, которые очень трудно разложить на составляющие компоненты. В связи с этим много важных сведений можно получить при анализе нарушений психики, где признак относительно легче квалифицировать. Изучение наследственно обусловленных заболеваний позволяет определить факторы наследственности и среды, влияющие на появление тех или иных особенностей поведения. Если учесть, что для большого числа психических расстройств имеется постепенный переход от нормы к явной патологии, то исследование факторов, влияющих на выраженность тех или иных особенностей психики, в этих условиях может дать очень много.

Так, например, состояния тревожности или расстройства настроения и депрессии — это экстремальные проявления такого качества психики, как эмоциональность. В жизни любого нормального человека обязательно присутствуют моменты, когда он испытывает тревожность, беспокойство или состояние подавленного настроения. При психических заболеваниях (маниакально-депрессивных психозах) мы имеем дело с расстройством соответствующих эмоциональных механизмов, наблюдается чрезмерная их активация и нарушения регуляции.

Изучение крайних проявлений, где особенности выражены более четко и влияние различных факторов более определенно, дает больше возможностей для исследователя. Кроме того, полученные таким путем данные помогают понять природу индивидуальных различий, которые представляют собой плавный переход по степени выраженности того или иного качества от нормальной психики к патологическим проявлениям. Когда говорят о наследуемости психопатологии, имеется в виду, что какие-то особенности генотипа увеличивают (или уменьшают) риск патологических отклонений. Психогенетические исследования позволяют оценить как генетические, так и средовые факторы риска.

В этой главе будут рассмотрены различные виды психопатологии: психические заболевания (шизофрения и маниакально-депрессивные психозы) и когнитивные расстройства (различные формы умственной отсталости, аутизм, деменция).

Олигофрения

Особое место среди психических расстройств занимают так называемые болезни развития (дизонтогении), связанные с нарушениями развития мозга. Такие заболевания часто объединяются под общим понятием олигофрения, куда относят все формы умственной отсталости, возникающие до 15-18-летнего возраста и связанные с нарушениями нормального развития. Для олигофрении характерна тотальность и диффузность недоразвития психики больного, затрагивающая интеллект, речь, эмоционально-волевую сферу, моторику, личность в целом. Для общей оценки задержки развития можно использовать определение коэффициента интеллекта. Большинство олигофренов имеют значение коэффициента интеллекта в границах 51-70 баллов (так называемые дебилы), более тяжелые нарушения у имбецилов (21-51), и, наконец, при значениях 0-20 баллов больные квалифицируются как идиоты.

Средовые влияния

Часть случаев олигофрении связывается с различными неблагоприятными влияниями в период беременности и родов. Это так называемые экзогенные причины олигофрении, которые относятся к средовым воздействиям. Ведущую роль в этой категории играют внутриутробные вирусные инфекции, некоторые из них особенно опасны. Так, при заболевании краснухой число пороков развития при беременности достигает 25%, особенно опасно заболевание на первых двух месяцах беременности. Близкие значения дает заболевание эпидемическим паротитом — 22%, корью — 16%, ветряной оспой — 12%.

Весьма опасна цитомегаловирусная инфекция, источником которой могут быть животные. У взрослых заболевание протекает практически без симптомов, а для плода последствия могут быть очень тяжелыми — от гибели до развития различных уродств. В число других факторов риска входят различные интоксикации, природовые асфиксии и травмы.

Дефицит йода в питании беременных женщин может привести к появлению у ребенка тяжелых нарушений умственного и физического развития, глухонемоте.

Значительная часть случаев олигофрении связана с генетическими дефектами (по разным оценкам, от 20 до 90%). Сюда входят как унаследованные, так и вновь произошедшие мутации.

Геномные и хромосомные мутации

Аномалии хромосомного набора могут быть связаны с нарушениями числа либо аутосом, либо половых хромосом. Часть хромосомных мутаций представляет собой структурные аномалии хромосом.

Синдром Дауна

Одной из самых распространенных мутаций, связанных с нарушением набора аутосом, является трисомия по 21-й паре хромосом, вызывающая болезнь Дауна. Синдром Дауна является причиной примерно 10% всех случаев олигофрении (у 0,15% новорожденных для кавказской расы). Трисомия, т. е. наличие трех хромосом вместо пары гомологичных хромосом, возникает чаще всего в случае нарушения правильного расхождения гомологичных хромосом при образовании половых клеток (гамет). В результате при оплодотворении таких гамет могут возникать зиготы либо с тремя хромосомами, либо с одной хромосомой вместо пары гомологичных хромосом. Если речь идет об аутосомах, то наличие только одной хромосомы из пары (моносомия) несовместимо с нормальным развитием и такие зародыши погибают. В случае лишней хромосомы, относящейся к аутосомам, обычно наблюдается такой же исход, за исключением трисомии по 21-й паре хромосом.

Возможно рождение детей и с другими вариантами трисомии — по 13-й хромосоме (синдром Патау) и 18-й (синдром Эдвардса). Эти трисомии встречаются гораздо реже и сопровождаются настолько серьезными нарушениями нормального развития, что продолжительность жизни таких детей после рождения обычно измеряется всего лишь несколькими месяцами.

Хромосомы в 21-й паре являются самыми небольшими по числу генов среди аутосом, поэтому, хотя нарушения, возникающие при синдроме Дауна, очень серьезные, все-таки организмы с такой хромосомной мутацией вполне жизнеспособны. Небольшая часть случаев болезни Дауна связана не с истинной трисомией. Было обнаружено, что иногда фрагмент 21-й хромосомы (или даже целая 21-я хромосома) в результате так называемой транслокации может перемещаться на другие хромосомы (13-ю, 14-ю, 15-ю, 21-ю или 22-ю). Критическое значение имеет сегмент 21 q22 в длинном плече 21-й хромосомы.

Встречаются больные, у которых имеется нормальная 21-я пара хромосом плюс определенный участок 21-й хромосомы, прикрепленный к другой аутосоме. Таким образом, какая-то часть генов 21-й хромосомы все равно имеется в тройном количестве. Вероятность рождения еще одного ребенка с синдромом Дауна в случае трисомии очень невелика. Однако если появление ребенка с болезнью Дауна связано с транслокацией, то риск повторного заболевания в данной семье будет значительно повышен по сравнению со случаями истинной трисомии. Если хромосома с транслокацией присутствует у матери, то тогда вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна составляет 15-20%, если у отца — 1-5%.

При синдроме Дауна наблюдается множество отклонений в физическом и умственном развитии: аномалии строения лица, своеобразный разрез глаз (круглый или монголоидный), недоразвитие челюстей, деформации ушных раковин (формы, размеров, положения), аномалии строения пальцев, короткая шея. Пониженный мышечный тонус и слабость сухожилий приводит к сверхгибкости суставов. Отмечаются всевозможные пороки строения внутренних органов, ослаблена иммунная система. Из-за этого средняя продолжительность больных с синдромом Дауна до недавнего времени составляла всего 32-34 года, однако в последнее время эти показатели значительно возросли в связи с общим прогрессом медицины.

Коэффициент интеллекта колеблется в границах 20-60 баллов, средние значения — 40-50 баллов. Многих больных можно научить читать и писать, у них неплохо развита способность к подражанию. Скорость восприятия, психомоторная координация, пространственная ориентация, как правило, не нарушены. Интересно, что память (на людей, музыку, сложные ситуации) сильно превосходит прочие способности. Отсутствуют малейшие попытки к абстрагированию. Очень плохо развиты математические способности, многие больные неспособны научиться даже простому арифметическому счету. К полноценной социальной адаптации способны единицы; как правило, больные не способны жить самостоятельно.

Частота новорожденных с синдромом Дауна (с указанием 95% доверительных интервалов (по Фогель, Мотульски, 1990)

Среди факторов риска, связанных с синдромом Дауна, следует указать на роль возраста матери (рис. 5.1). Возраст отца не влияет или влияет незначительно на частоту появления этой хромосомной аномалии. Если возраст матери более 45 лет, то относительная частота рождения детей с синдромом Дауна превышает более чем в 100 раз соответствующие показатели для молодых матерей (табл. 5.1). В случае редких трисомии по 13-й хромосоме (синдррм Патау) и 18-й паре хромосом (синдром Эдвардса) возраст матери также является фактором риска (рис. 5.2).

Эффект возраста матери в случае трисомий по 13-й и 18-й хромосомам (по Фогель, Мотульски, 1990)

Таблица 5.1

Относительная частота рождения детей с синдромом Дауна

Аномалии половых хромосом

Синдром Шерешевского-Тернера

Среди аномалий набора половых хромосом встречается даже моногамия, т. е. наличие только одной хромосомы из пары. Этот случай получил название синдрома Тернера, или синдрома Шерешевского—Тернера. У больных имеется только одна Х-хромосома (обозначается ХО): таким образом, всего 45 хромосом вместо 46. Частота встречаемости синдрома Шерешевского—Тернера — 1 случай на 2500 рождений живых младенцев женского пола. Это женщины маленького роста с нарушениями развития гонад (менструации отсутствуют). Часто отмечаются другие нарушения в физическом развитии — пороки почек, сердца, укороченная шея.

При синдроме Шерешевского—Тернера нарушения умственного развития имеют сравнительно умеренный характер и отмечаются в 75% случаев. По данным одного из исследований, коэффициент интеллекта в границах 51-70 баллов отмечен у 26% больных, а пик распределения приходится на интервал 71-90 баллов (38%). Отметим, что в единичных случаях встречаются значительные отклонения в обе стороны, как в сторону чрезвычайно низких значений коэффициента интеллекта — меньше 50, так и в сторону высоких значений — 111-130 баллов. Для поведения лиц с синдромом Шерешевского— Тернера характерна определенная инертность эмоциональной сферы. Они флегматичны, уступчивы, в социальных отношениях играют подчиненную роль. Безынициативны, инфантильны, интересы обычно ограничены банальнейшими вещами.

Интересно, что речевые способности развиты хорошо и вербальный интеллект в норме. Однако у всех больных страдает восприятие пространственных отношений, нарушена ориентация в пространстве, различение правого и левого. Иногда даже ведется речь о своеобразной пространственной слепоте. Одновременно отмечается плохое понимание математики, больные плохо справляются со счетными тестами.

Синдром Кпайнфельтера

Другое нарушение числа половых хромосом приводит к появлению набора XXY — так называемый синдром Клайнфельтера. Больные этим синдромом — мужчины ростом выше среднего. Отмечается недоразвитие половых органов. Больные бесплодны, и хотя способность к половому акту имеется, половая активность рано затухает (в возрасте до 40 лет).

Поведение лиц с синдромом Клайнфельтера отмечено психическим инфантилизмом, пассивностью, внушаемостью в большой степени. Коэффициент интеллекта снижен, причем в отличие от синдрома Тернера здесь сильнее всего нарушен, как раз вербальный интеллект, имеются большие трудности при обучении чтению и письму, у части больных наблюдается дислексия в тяжелой форме.

Эффект возраста матери в случае трисомии XXY и XXX (по Фогель, Мотульски, 1990)

Способности к пространственной ориентации, наоборот, не затронуты. У большинства больных коэффициент интеллекта лежит в границах 60-79 баллов. Наблюдаются и другие отклонения от нормального поведения — необщительность, инфантильность, угрюмость, иногда отмечаются вспышки агрессии. У больных понижена способность к нормальным социальным контактам.

Среди факторов риска возникновения синдрома Клайнфельтера также необходимо упомянуть возраст матери (рис. 5.3).

При другой хромосомной мутации наблюдается вариант синдрома Клайнфельтера с кариотипом XXX  Y-Частота встречаемости составляет 1 на 2500 мужчин, и нарушения умственного развития выражены сильнее.

Другие аномалии набора половых хромосом

Довольно распространен синдром лишней F-хромосомы, при котором набор половых хромосом имеет вид XYY. Он встречается несколько реже, чем синдром Дауна, — 1 рождение на 800 мужчин. Поскольку на Y-хромосоме количество генов невелико, то нарушения в случае этого синдрома относительно незначительны. Рост у таких людей заметно выше среднего в популяции. Половое развитие нормальное, и лица с этим синдромом могут иметь детей. Отмечается повышенная агрессивность. Среднее значение коэффициента интеллекта 80-88 баллов. Наблюдается преобладание реакций, сопровождающихся немедленным вознаграждением, повышенная импульсивность при эмоциональных реакциях.

Имеется целый ряд других редких аномалий набора половых хромосом — XXX, XXXXY, ХХХХ, ХХХХХ. Для всех этих случаев четко прослеживается закономерность: степень умственной отсталости пропорциональна количеству лишних хромосом. Чем сильнее нарушается генный баланс, тем значительнее нарушения развития.

Генные мутации

Ряд генных мутаций, при которых изменена структура только одного гена, приводит к развитию умственной отсталости. По некоторым оценкам, у 7-10% больных олигофренией она вызвана мутациями именно такого рода.

Фенилкетонурия

Фенилкетонурия — заболевание, при котором в результате мутации нарушена структура фермента, участвующего в метаболизме аминокислоты фенилаланина (фенилаланингидроксилаза). Этот фермент необходим для превращения фенилаланина в тирозин. Такого рода заболевания получили названия энзимопатий, т. е. вызванных дефектом ферментов (энзимов). При этом заболевании в крови накапливаются фенилаланин и продукты его неправильного обмена (фенилуксусная кислота), что приводит к повреждению развивающейся нервной системы. В основном это разрушение миелина и дегенерация нервной системы губчатого типа. Возникают умственная отсталость, микроцефалия, психозы, тремор, судорожная активность, спастичность. Данная мутация является рецессивной, т. е. может проявиться в фенотипе только в гомозиготном состоянии. Самые высокие значения заболеваемости фенилкетонурией отмечены в Ирландии (16,4 случая на 100 тыс. новорожденных); для сравнения: в США — 5 случаев на 100 тыс. новорожденных.

Несмотря на кажущуюся простоту ситуации (болезнь связана с одним геном), наследование фенилкетонурии представляет собой не такое простое явление. Уже обнаружено около 100 мутаций этого гена на 12-й хромосоме, отличающихся по степени воздействия на умственное развитие.

В случае фенилкетонурии мы имеем яркий пример того, как можно предупредить развитие заболевания, имеющего генетическую природу, с помощью подбора средовых воздействий. В настоящее время фенилкетонурия легко обнаруживается при обычных обследованиях новорожденных в 2-3-дневном возрасте (в норме концентрация фенилаланина в плазме крови не должна превышать 4 мг/дл). Больные переводятся на диету с низким содержанием фенилаланина, что помогает избежать повреждения нервной системы при развитии. При этом тирозин становится незаменимой аминокислотой и необходимо обеспечить его наличие в диете. Наиболее критическим периодом являются ранние этапы онтогенеза, поэтому во взрослом возрасте многие уже не придерживаются диетических ограничений, хотя это все-таки желательно. Женщины с фенилкетонурией независимо от их собственного состояния должны соблюдать специальную диету во время беременности, в противном случае высокий уровень фенилаланина в их крови будет оказывать повреждающее действие на развивающийся плод.

Фенилкетонурия является хорошим примером взаимодействия «генотип—среда». Напомним, что суть этого заболевания состоит в разной чувствительности особей с разным генотипом к воздействиям среды. Одна и та же среда (в данном случае среда — это характер питания) у одних генотипов вызывает тяжелую болезнь (фенилкетонурию), а у других генотипов не наблюдается абсолютно никаких патологических изменений. В других условиях среды (при соблюдении специальной диеты) различия между генотипами по этому признаку (фенилкетонурия) исчезают.

Гомоцистинурия и другие генные мутации

Еще одной энзимопатией, связанной с нарушением обмена аминокислот, является гомоцистинурия. При этом заболевании в результате мутации нарушена структура фермента, участвующего в превращении гомоцистеина в цистатионин. Больные гомоцистинурией страдают от умственной отсталости, различных патологий органов зрения (катаракты, отслойки сетчатки, атрофии зрительного нерва), присутствуют нейропсихиатрические симптомы (судороги, мышечная слабость, эмоциональные расстройства по типу шизофрении). У части пациентов диета с низким содержанием метионина помогает замедлить или предотвратить нейрологические осложнения.

Синдром ломкой Х-хромосомы

Одной из причин отставания в умственном развитии может быть мутация гена FMRI, расположенного на Х-хромосоме. Так называемый синдром ломкой Х-хромосомы связан с дефектами, варьирующими от умеренных нарушений способностей к обучению и гиперактивности до серьезных отклонений и аутизма. Значение коэффициента интеллекта лежит обычно в области 30-65. При изучении факторов, влияющих на умственное развитие детей с этим дефектом, выяснилась любопытная особенность, касающаяся средовых воздействий на проявления этого наследственного заболевания. Сравнивался коэффициент интеллекта родителей, их здоровых детей и детей с синдромом ломкой Х-хромосомы. Оказалось, что коэффициент интеллекта родителей хорошо коррелирует с показателями умственного развития здоровых детей. В то же время эта корреляционная связь значительно слабее для девочек и еще менее значительна для мальчиков с синдромом ломкой Х-хромосомы. Это означает, что по коэффициенту интеллекта родителей достаточно трудно предсказать конечный результат данного генетического дефекта.

Таким образом, при мутации гена FMR1 ослаблено влияние коэффициента интеллекта родителей на результаты развития этих детей. В то же время выяснилось, что большое значение имеют средовые воздействия, в частности та среда, которая окружает ребенка дома. Обогащение домашнего окружения, устранение отвлекающих моментов, постоянство в выполнении рутинных процедур благоприятно сказываются на развитии способности концентрировать внимание и, как следствие, на обучении.

Олигофрения и родственные браки

Большое число мутаций, в том числе вредных, являются рецессивными. В фенотипе они могут проявиться только, если окажутся в гомозиготном состоянии. Инбридинг, или близкородственное скрещивание, способствует переводу рецессивных аллелей в гомозиготное состояние, поэтому близкородственные браки у человека приводят к повышенной частоте различных наследственных заболеваний. Так, в ряде стран разрешены кузенные браки (между двоюродными братьями и сестрами), процент родственных браков велик и в небольших изолированных популяциях. Специальные исследования показали, * что в случае родственных браков резко возрастает количество различных патологий. Например, по данным, полученным в Израиле, в случаях глубокого слабоумия процент родившихся от кузенных браков в 2-5 раз выше, чем для популяции в целом. Исследования, проведенные во Франции, показали, что в случае родственных браков число мертворожденных или умерших вскоре после рождения превышает показатели для неродственных браков почти в 2 раза.

Частота случаев олигофрении среди потомков, родившихся от кузенных браков, составляет 9,3%, соответствующий показатель для популяции в целом в Англии — 0,8-1%.

Аутизм

Особый вид нарушения развития представляет аутизм, описанный впервые Каннером в 1943 г. Симптомы аутизма проявляются очень рано: ребенок съеживается от прикосновений, не тянется к родителям, вернувшимся после периода отсутствия, в 2-3-месячном возрасте отсутствует улыбка в ответ на голос матери. В целом для аутизма характерна эмоциональная и социальная отстраненность от других людей. Избегание социальных взаимодействий, нарушение или отсутствие подражания другим людям приводят к серьезным нарушениям развития, прежде всего речи. Речь может отсутствовать полностью либо развиваться с большим отставанием и искажениями. У 66-75% больных аутизмом коэффициент интеллекта ниже 70 баллов, такие больные требуют специального ухода в течение всей жизни.

Отсутствует воображение, эмоциональная эмпатия, не воспринимаются чувства и переживания других, отмечается выраженное нарушение способности начинать и поддерживать разговор. Они не понимают намеков, юмора, не могут хранить секреты. Экспериментально показано отсутствие понимания того, что могут испытывать, переживать и даже знать другие люди. Например, аутичному ребенку показывают куклу, которая кладет шарик в корзинку, а затем уходит через дверь кукольного дома. В ее отсутствие ребенок наблюдает, как шарик изымается из корзинки. Когда кукла возвращается, ребенка спрашивают, где кукла будет искать шарик, и он неизменно показывает не на корзинку, а туда, где шарик находится сейчас. Если тот же эксперимент проделать с ребенком, больным синдромом Дауна (с таким же коэффициентом интеллекта), он ответит на вопрос правильно.

Еще одна характерная черта — резко ограниченный репертуар активности, очень часто стереотипно повторяющийся. Наблюдается невероятная настойчивость в соблюдении рутинных ритуалов, больной активно противится даже минимальным изменениям. Круг интересов резко ограничен. Ребенок игнорирует других детей и предпочитает играть один, причем склонен к повторяющейся, стереотипной активности (может часами наблюдать вращающиеся предметы, пересыпать песок между пальцами, перекладывать объекты в каком-то непонятном порядке). Эта тенденция полностью концентрировать внимание на каком-то объекте или деятельности и невозможность переключать внимание является характернейшей чертой аутизма. С нарушениями механизмов внимания, в частности привлечения внимания, связан такой типичный признак аутичного ребенка, как отсутствие (или избегание?) контактов взглядами. При аутизме часто отмечаются длительно повторяющиеся стереотипные простые движения: раскачивание, наклоны, хлопки, щелканье пальцами. Иногда такая деятельность направлена на самого себя. Больной может методично наносить себе удары вплоть до появления физических повреждений.

Смена типа активности может даже спровоцировать эмоциональный кризис, так же как и незначительные изменения в окружающей среде, например любые изменения в обстановке (убрали игрушки в комнате или сложили их в другом порядке, поставили новую мебель и т. п.). В связи с этим наблюдается избегание нового, больные предпочитают поддерживать прежний распорядок дня, носить каждый день одну и ту же одежду, выбирают один и тот же маршрут движения.

У очень небольшого числа больных аутизмом (так называемых autistis savants) на фоне умственной отсталости иногда обнаруживаются некоторые экстраординарные способности. Это может быть способность к молниеносным арифметическим вычислениям, музыкальные способности, память, рисование. Так, описан случай, когда 8-летний больной аутизмом с одного взгляда мог воспроизвести все цифры таблицы или молниеносно умножить четырехзначные цифры. В другом примере ребенок 6-ти лет мог писать слова в обратном порядке с такой же скоростью, как и в прямом.

Заболеваемость аутизмом составляет 0,7-5,6 случаев на 10 тыс., причем преобладают мальчики (75% случаев аутизма). Большинство признаков становятся очевидными уже к концу третьего года жизни. В самое последнее время в ряде штатов США сообщалось об увеличении заболеваемости аутизмом. Долгое время считалось, что причиной аутизма является неправильное поведение родителей, их неспособность поощрить правильное поведение и установить тесную связь с ребенком. В настоящее время ясно, что в основе этого заболевания лежат биологические причины.

Анализ заболеваемости родственников показывает, что риск аутизма для братьев и сестер больного составляет 2,5-8,6%, что более чем в 100 раз превышает средние значения для популяции в целом.

Если в семье два аутичных ребенка, то шанс заболеть для третьего составляет 35%. В одной работе, выполненной в штате Юта, было показано, что в 11 семьях, где отец страдал аутизмом, более чем у половины из 44 детей отмечен аутизм. Обнаружено, что среди братьев и сестер больного аутизмом значительно чаще, чем в среднем, встречаются нарушения в обучении чтению и правописанию, депрессивные состояния. Однако характерно то, что отсутствует связь с шизофренией. Это важно, поскольку ряд симптомов аутизма (но далеко не все!) сходен с признаками шизофрении, и некоторые ученые сначала рассматривали его как форму шизофрении. Сейчас очевидно, что это разные заболевания, в частности, детская шизофрения проявляются только после 5 лет, заболеваемость среди лиц обоего пола одинакова, и в семьях больных аутизмом частота заболеваемости шизофренией не превышает средней в популяции.

Средние значения конкордантности по аутизму для монозиготных близнецов составляют 73%, для дизиготных — 7%. Отсюда высокий коэффициент наследуемости, который в отдельных работах оценивается в 90% (разброс для разных исследований от 65 до 90%). Таким образом, аутизм в очень большой степени определяется особенностями генотипа. Анализ данных показывает, что, возможно, с аутизмом связано от 2 до 10 локусов.

Сообщалось о целом ряде отклонений в нормальном развитии мозга при аутизме, например на уровне нейрональной организации в миндалине (ядро, тесно связанное с эмоциональными реакциями) или в гиппокампе. У 25% аутичных детей во взрослом или подростковом возрасте развивается эпилепсия. Однако если смотреть на данные в целом, то отсутствует какой-либо постоянный патологический фактор, специфический для аутизма.

В случае аутизма не найдено эффективных средств фармакологического лечения, однако получены определенные успехи в поведенческой терапии, когда удается достичь полезного результата с помощью методов коррекции поведения, основанных на обучении. Речь идет об интенсивном обучении тем особенностям поведения, в отношении которых наблюдается дефицит при аутизме. Прежде всего, это обучение обращению внимания, поддерживанию контакта взглядов, тому, как смотреть и в то же время слушать. Большинство коррекционных техник основано на принципах классического обусловливания и инструментального обучения.

Обучение затрудняется большими индивидуальными различиями, существует и целый ряд других сложностей. Даже самые способные больные не могут правильно действовать или рассуждать в новых или необычных ситуациях, в условиях, когда имеется слишком большой выбор.

Им крайне необходимы систематичность и рутинное повторение в сочетании с простыми и четкими инструкциями, объясненными простым языком. Большие проблемы возникают с подкреплением правильного поведения, поощрением и ободрением. Дело в том, что аутичные дети не обнаруживают никакой реакции на внимание и похвалы, особенно в начале. Психотерапевт может начать с предложения сладостей (любимой пищи, напитка), сочетая его с улыбкой и похвалами, т. е. попытаться выработать нечто вроде рефлекса второго порядка. В конце концов ребенок начинает связывать сласти с одобрением и поощрением и добиваться их.

Один из наиболее часто используемых методов — это систематическая тренировка отдельных правильных действий. Ребенку предлагают указать на какой-либо предмет или дотронуться до чего-либо, немедленно поощряя правильное действие. Такие действия повторяются десятки раз. Постепенно выбор можно разнообразить. В дальнейшем начинают добиваться ответов на вопросы, которые постепенно включают все больше требований. Дети, которые плохо говорят, поощряются за правильное повторение слов или отдельных звуков.

Пример успешной поведенческой терапии

В качестве примера успешной поведенческой терапии можно привести проект, реализованный в 80-х гг. в Калифорнии (McEachin et al., 1993). 19 аутичных детей с очень раннего возраста были включены в интенсивную тренировочную программу. Занятия с ними продолжались практически все время бодрствования, семь дней в неделю, 365 дней в году на протяжении двух лет и более. Опытные инструкторы работали с каждым ребенком в его доме 40 часов в неделю. Родители также обучались терапевтической технике и работали как помощники.

В первый год обучение концентрировалось на сокращении агрессивного и стереотипного поведения, направленного на самостимуляцию, обучении имитации, правильной игре с игрушками. Во второй год обучения дети тренировались в использовании экспрессивной и абстрактной речи и умении играть с другими детьми. На третьем году тренировки были связаны с освоением чтения, счета, выражения эмоций, чувств, викарного обучения (обучение путем наблюдения за тем, как обучаются другие дети).

В контрольной группе из 40 больных (минимальное лечение или полное его отсутствие) не было отмечено ни одного случая изменения коэффициента интеллекта и большинство из них были помешены в классы для умственно отсталых детей. Напротив, среди детей, прошедших тренировочную программу, половина успешно закончили первый класс в средней школе и достигла средних значений коэффициента интеллекта. Только 1 0% серьезно отставали в умственном развитии и обучались в школе для умственно отсталых. В целом прирост коэффициента интеллекта по экспериментальной группе составил 20 баллов. В дальнейшем было установлено, что 8 детей из 19 впоследствии развивались как нормальные дети и могут рассматриваться как полностью излечившиеся.

Оценки умственного развития, сделанные в 13-летнем возрасте, показали, что в экспериментальной группе коэффициент интеллекта в среднем составлял 83 балла, а в контрольной — 52 балла. Для оценки будущего успеха или неуспеха тренировки важна скорость, с которой происходят изменения при обучении в первые три месяца.

В целом, несмотря на огромные трудности, можно считать, что значительное число случаев аутизма положительно отзывается на средовые воздействия такого рода и можно с успехом применять технику поведенческой терапии.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера представляет собой наиболее распространенную форму нейродегенеративиого заболевания, приводящего к старческому слабоумию (% всех случаев старческого слабоумия). Заболевает около 7% лиц в возрасте свыше 65 лет. Клинически наблюдается прогрессирующее ухудшение интеллектуальных способностей, памяти, речи, ориентировки, способностей к решению проблем, суждений. Позднее развивается ряд двигательных нарушений, расстройства походки.

В случае болезни Альцгеймера удалось значительно продвинуться в понимании природы заболевания и обнаружить гены, влияющие на его развитие. Имеется редкая форма болезни Альцгеймера, которая начинается ранее 65 лет и обнаруживает аутосомально-доминантный характер наследования. За большинство этих случаев отвечает ген (пресеиилин-1) на 14-й хромосоме. Небольшая часть случаев раннего заболевания связана с похожим геном (пресенилин-2) на 1-й хромосоме и с геном предшественника амилоидного белка на 21-й хромосоме. Внеклеточные скопления амилоидного белка в нервной ткани — весьма характерный признак этой болезни. Такое же явление наблюдается и в случае синдрома Дауна (патология, тоже связанная с 21-й хромосомой!), и у половины больных синдромом Дауна к 50 годам развивается болезнь Альцгеймера. В случае получения одной из копий вышеупомянутых генов неизбежно развивается ранняя форма болезни Альцгеймера.

Идентификация генов, связанных с ранним началом болезни Альцгеймера позволяет применять совершенно новые подходы в технике экстракорпорального оплодотворения. Недавно сообщалось о 30-летней женщине, которая являлась носителем гена V717L, определяющего раннее развитие болезни Альцгеймера на четвертом десятке лет (в частности, у ее сестры заболевание развилось в 38 лет).

Полученные от этой женщины яйцеклетки были оплодотворены спермой донора и перед имплантацией в матку протестированы на наличие данного гена. Несколько отобранных эмбрионов, не содержащих патологической мутации, были затем помещены в матку, и один из них успешно завершил развитие; женщина родила здорового ребенка без патологического гена.

Это первый пример успешного использования техники предварительного генетического диагноза с целью предотвращения рождения ребенка с геном, определяющим раннее развитие болезни Альцгеймера. Использование техники экстракорпорального оплодотворения в этом случае связано с целым рядом этических проблем, в частности; велика вероятность развития у матери болезни Альцгеймера в течение нескольких последующих лет, так что она может оказаться не в состоянии воспитывать своего ребенка.

Большим достижением явилось обнаружение аллеля, связанного с обычной формой болезни Альцгеймера (заболевание начинается на седьмом-восьмом десятке лет). На 19-й хромосоме находится ген аполипротеина Е (АроЕ), у которого есть три варианта (аллели 8-2, 8-3 и 8-4). Частота встречаемости аллеля 8-4 в североевропейских популяциях — 15%, а у лиц с болезнью Альцгеймера — 40%, т.е. примерно вдвое выше. Таким образом, наличие аллеля АроЕ е-А не является ни необходимым, ни достаточным для возникновения заболевания, однако его присутствие в генотипе — это генетический фактор риска. Наличие двух копий 8-4 удваивает риск заболевания по сравнению с лицами, в генотипе которых только один аллель е-4. Есть данные, что наиболее редко (8%) встречающийся аллель £-2 может играть роль защитного фактора (Corder et al., 1994).

Воздействия внешней среды могут усиливать действие генетических факторов риска. Показано, в частности, что травмы головы (достаточные, чтобы вызвать кратковременную потерю сознания) увеличивают в 10 раз риск заболеваемости при условии наличия только одной копии аллеля АроЕ e-4.

Среди факторов, снижающих риск заболевания болезнью Альцгеймера, самым значимым является высшее образование (снижает риск развития деменции в 2-3 раза). Профессии, связанные с когнитивной деятельностью, могут усилить этот защитный эффект. В некоторых исследованиях обнаружено, что регулярная когнитивная активность, такая как игра в шахматы, чтение книг, газет, прослушивание передач снижает риск развития болезни Альцгеймера. Существует гипотеза, объясняющая этот защитный эффект тем, что при когнитивной нагрузке увеличивается число синапсов, что замедляет развитие болезни. Эти предположения подтверждаются в экспериментах на животных, в ходе которых было показано, что выращивание в условиях обогащенной среды и разнообразной деятельности приводит к значительному увеличению числа синапсов и дендритных ветвлений в коре больших полушарий.

Интересно, что данные о заболеваемости монозиготных близнецов обнаруживают довольно высокий уровень дискордантиости по этой болезни (от 40 до 60% близнецов). Эти данные четко указывают, с одной стороны, на наличие определенных генетических факторов риска, а с другой — показывают, что важны какие-то факторы внешней среды, без воздействия которых заболевание может не проявиться.