Современная классификация включает довольно большой список психических болезней, связанных с нарушениями настроения. Наиболее значимые среди них — биполярная и униполярная депрессии. Более мягкие формы — дистимия и циклотимия — в определенных границах могут рассматриваться как особенности темперамента, создающие основу для развития основных форм депрессии. В любом случае очевидно, что существует непрерывный ряд состояний, от нормально встречающихся колебаний настроения до патологических форм нарушения его регуляции.
Биполярная депрессия
При биполярной депрессии наблюдаются периоды депрессии, которые сменяются эпизодами мании. На стадии мании наблюдается приподнятое или раздраженное состояние, снижена потребность во сне, возрастает разговорчивость, речь быстрая, громкая, до 200 слов, минуту. Резко возрастает целенаправленная активность, возникает чувство грандиозности, повышена самооценка. По ничтожным поводам могут возникать чрезмерные реакции, проявляться гневливость, раздражительность.
Для депрессивной стадии характерно угнетенное, подавленное настроение, чувство вины, ненужности, бессмысленности, больной все видит в отрицательном свете. Отмечается падение заинтересованности в любого рода деятельности или удовольствиях. Неспособность концентрироваться на волевой, целенаправленной деятельности сочетается с чувством усталости, потери жизненной энергии. Преобладают эмоции ужаса, отчаяния, возникают бредовые идеи с негативной эмоциональной окраской (болен неизлечимой болезнью, потерял все деньги). Возникают галлюцинации также мрачного содержания, угрожающие голоса и т. п.
При циклотимии, которую можно отнести к пограничным расстройствам настроения, наблюдается циклическая смена периодов приподнятого настроения и возросшей активности (гипомания) и более умеренных форм депрессии.
Риск заболеть биполярной формой депрессии в течение жизни примерно одинаков для мужчин и женщин и составляет в различных странах 0,3-1,5%.
При изучении депрессии биполярного типа накоплено большое количество данных, свидетельствующих об очевидной связи этого заболевания с генетическими причинами.
Исследование приемных детей показало, что заболеваемость аффективными расстройствами биполярного типа у них такая же, как у биологических родителей. В то же время частота заболеваемости у родителей, принявших детей (которые впоследствии заболели аффективным расстройством) на воспитание, такая же, как в контрольной группе родителей, приемные дети которых выросли здоровыми. Эти данные убедительно демонстрируют отсутствие значимых средовых влияний, которые могли бы повлиять на возникновение биполярных депрессий. Заметим, что речь не идет об отсутствии бредовых влияний, способных повлиять на заболеваемость вообще, а только об отсутствии влияний, связанных с воспитанием в приемной семье.
Если брать крайние проявления болезни, приводящие к самоубийствам, то в целом выдерживается та же картина. Доля самоубийств среди биологических родственников приемных детей, заболевших биполярной депрессией, составляет 3,9%, среди биологических родственников здоровых приемных детей — 0,6%, среди приемных родителей — 0,6%.
Частота встречаемости биполярной формы депрессии в семье пациента, страдающего этим заболеванием, составляет около 10% (в 10-20 раз выше, чем в среднем). Вообще риск заболевания родственников 1-й степени родства составляет, по разным данным, 1,5-15,5%, что указывает на мультифакторный характер наследования.
Если у ребенка оба родителя болеют биполярной депрессией, то вероятность того, что у него появится аффективное расстройство (любой природы), составляет 75%. Причем наблюдается интересная закономерность: среди родственников больных биполярной депрессией чаще, чем в норме, встречаются больные и биполярной и униполярной формами депрессии. В то же время среди родственников больных униполярной депрессией выше риск только униполярной формы. Из этого делается вывод, что униполярная депрессия может быть одним из альтернативных выражений «биполярного» генотипа.
Еще одно отличие, связанное с полом, заключается в том, что у страдающих биполярной формой депрессии число больных родственников женского пола в 1,5-2 раза выше, чем больных родственников мужского пола. Для униполярной депрессии такой закономерности не наблюдается.
Большое значение имеет еще одна особенность биполярной депрессии — она развивается раньше. Медиана возраста начала заболевания биполярной формой приходится на 30 лет, тогда как для униполярной депрессии — на 40 лет, т. е. на 10 лет позже (большинство заболевает в период от 25 до 44 лет). Эта особенность — более раннее развитие — в большей мере свойственна генетически обусловленным патологиям.
Близнецовые исследования дают высокую степень конкордантности для биполярной формы депрессии у монозиготных близнецов, в отдельных работах достигающую 80%. Причем по этим данным получается, что если один близнец заболел биполярной депрессией, то второй заболевает в 80% случаев, а то или иное аффективное расстройство встречается у 100%. Для дизиготных близнецов соответствующие значения конкордантности колеблются от 0 до 8%. Последние данные, основанные на большом статистическом материале, дают значения конкордантности для монозиготных близнецов — 62%, для дизиготных — 8%. Коэффициент наследуемости (/г2) при этом равен 0,59.
Униполярная депрессия
От биполярной депрессии униполярная отличается отсутствием стадии мании, выражена только депрессивная фаза, которая периодически повторяется. Эпизод депрессии может длиться от нескольких недель до лет. Крайняя форма выражения депрессии — самоубийство, и риск суицида для больного депрессией в течение жизни составляет 15%. Дистимия — более легкая форма униполярной депрессии, которая также представляет собой хроническое состояние, но выраженность симптомов депрессии ослаблена.
Заболеваемость униполярной депрессией составляет 5-9% для женщин и 2-3% для мужчин, пик заболеваемости приходится на 25-АА года.
У родственников больного униполярной депрессией значительно увеличен риск заболеваемости — 11-18% против 0,7-7% в контрольной группе. Если депрессия у больного проявляется в более тяжелой форме (множественные эпизоды депрессии, раннее начало заболевания), то заболеваемость у его родственников вдвое выше, чем у родственников больных с более поздними сроками начала заболевания. Из этого можно сделать вывод, что при раннем начале заболевания относительно большую роль играет наследственность.
При анализе заболеваемости униполярной депрессией выяснилась любопытная деталь. Оказалось, что корреляция в заболеваемости между мужьями и женами почти такая же высокая, как и между дизиготными близнецами. Так как это сходство не растет в течение жизни, то дело не во взаимном влиянии супругов друг на друга. Остается предположить, что мы имеем здесь еще один пример ассортативности браков. Очевидно, люди, склонные к депрессиям, имеют какие-то индивидуальные особенности, влияющие на выбор супруга.
В близнецовых исследованиях униполярной депрессии получены сравнительно небольшие значения конкордантности для монозиготных близнецов, эта величина колеблется в рамках 35-50%. Для дизиготных близнецов конкордантность по униполярной депрессии составляет 17-29%. Это указывает на относительно большую роль средовых факторов при возникновении данного заболевания, хотя определенная наследственная предрасположенность, конечно, существует. Оценки наследуемости для униполярной депрессии очень сильно варьируют (от 21 до 79%) в связи с разными критериями заболевания. В этих условиях тщательное изучение воздействий среды приобретает большое значение. С одной стороны, выяснение основных факторов риска поможет предупредить развитие заболевания. С другой стороны, возможно, что удастся обнаружить способы коррекции уже возникшей патологии.
Одна из важнейших причин униполярной депрессии, которую можно отнести к средовым воздействиям, — это события, вызвавшие сильную стрессорную реакцию (утрата близких, потеря работы, катастрофы, развод). Кстати, в качестве фактора, вызвавшего приступ депрессии, не обязательно выступает стресс, связанный с несчастьем, иногда это может быть вступление в брак, рождение ребенка, выдвижение на работе, связанное с возросшей ответственностью.
Очевидно, может играть роль как хронический стресс в виде постоянных неприятностей, так и острый стресс в виде однократных, сильных потрясений. Причем стресс играет большую роль в запуске первых 1-2 эпизодов депрессии и на последующее развита заболевания уже практически не влияет. Болезнь начинает развиваться по своим законам — после первого эпизода депрессии имеется 50-60% шансов повторения эпизода. После второго приступа депрессии вероятность третьего — 70%, после третьего — в 90% случаев возникает четвертый эпизод депрессии.
Одним из самых значимых факторов риска является развод. Это отмечено практически для всех стран, и имеется четкая корреляция между уровнем разводов в стране и заболеваемостью униполярной депрессией. Например, на Тайване или в Южной Корее (страны с низким уровнем разводов) риск заболевания в течение жизни составляет 1,5 и 2,9% соответственно. Во Франции или Новой Зеландии (страны с высоким уровнем разводов) заболеваемость униполярной депрессией гораздо выше — 16,4 и 11,6% соответственно. Интересно, что разведенный мужчина с большей вероятностью впадает в депрессию, чем женщина. Это единственная в своем роде ситуация, поскольку в целом женщины болеют униполярной формой депрессии вдвое чаще, чем мужчины.
Есть данные, указывающие на возможную роль социальных взаимодействий в развитии депрессий. Например, у замужних женщин более высокий уровень заболеваемости, чем у одиноких, однако у женатых мужчин наблюдается обратная зависимость — они болеют реже, чем одинокие мужчины. Впрочем, как это часто бывает в случае установления корреляционных связей, нетрудно перепутать причину со следствием. Может быть, женатый мужчина меньше подвержен депрессиям, но возможно и то, что мужчине, больному депрессией, значительно труднее жениться.
В чем причина различной подверженности депрессии мужчин и женщин? Одно из возможных объяснений связано с особенностью эмоциональной памяти у женщин. В экспериментах было продемонстрировано, что у мужчин и женщин имеются достоверные отличия в эмоциональном реагировании на предъявляемые фотографии, причем у женщин наблюдается существенно лучшее запоминание наиболее сильно «эмоционально окрашенных» изображений. По мнению ряда ученых, фактором риска при возникновении депрессии могут являться тяжелые раздумья, подробное восстановление прошлых событий в памяти и их вторичное переживание. В связи с этим особенности эмоциональной памяти женщин делают их более подверженными развитию униполярной депрессии.
Очень интересны в этой связи данные о факторах риска в развитии психотических расстройств настроения (Tien, Eaton, 1992). Это проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем (увеличивают риск депрессий в 5,7 раза), простые фобии, чувство усталости, длящееся непрерывно более двух недель. Очень неожиданный и тем не менее сильный фактор — признание в том, что опрашиваемый ударил ребенка (достаточно сильно, чтобы образовался синяк). Такое признание увеличивает риск развития депрессии в течение года в 37 (!) раз. Авторы исследования полагают, что потеря контроля может быть ранним признаком аффективного расстройства. Женщины, которые гораздо чаще заболевают униполярной депрессией, проводят с детьми больше времени, и чувство вины, возникающее в связи с подобными инцидентами, может способствовать развитию депрессии.
При возникновении депрессии в результате какого-либо стрессорного события выявляется наличие взаимодействия «генотип-среда» (G х Е). В одном из близнецовых исследований оценивался генетический риск возникновения депрессии. Он считался наиболее высоким для монозиготного близнеца, когда у другого была депрессия; самый низкий риск был для ситуации, когда другой монозигот-ный близнец был здоров. Промежуточное положение по степени генетически обусловленного риска заболевания занимали дизиготные близнецы. Когда другой дизиготный близнец был болен, считалось, что это второе по величине значение риска, а когда другой был здоров — предпоследнее место по степени риска. Выяснилось, что риск начала депрессии после серьезного события, происшедшего в жизни, был самым высоким в случае наибольшего генетического риска (Kendler et al., 1995). Эффект взаимодействия «генотип — среда» в данном случае обусловливается тем, что генетические факторы влияют на чувствительность индивида к стрессорным событиям, способным вызвать депрессию. Одинаковые по значимости воздействия вызывают болезнь у одних генотипов и не влияют на другие.
В другом исследовании было отмечено, что при наличии серьезных стрессорных событий в жизни коэффициент наследуемости значительно выше, чем при их отсутствии. При этом специально выделялись только такие события, которые не могли быть связаны с генотип-средовой корреляцией (rGE). При отсутствии генетического риска жизненные события не влияли на риск возникновения депрессий, но при наличии генетического риска они вызывали увеличение заболеваемости. Генетические факторы, наоборот, оказывали значимое влияние на риск заболеваемости даже при отсутствии стрессорных событий (Silberg et al., 2001).
Еще один важный фактор средовых воздействий — это пренебрежение воспитанием детей в раннем возрасте. Отсутствие заботы о детях, особенно в раннем возрасте, наносит им очень сильную психическую травму, которая впоследствии приводит к повышенному риску заболевания униполярной формой депрессии в более взрослом возрасте. По всей видимости, в основе этого явления лежат некие общие механизмы формирования поведения у млекопитающих, поскольку это явление легко воспроизводится и у животных (крыс, обезьян).
Пример средового воздействия
Сравнительно непродолжительное воздействие — разлучение крысят на срок от 10 до 21 дня с матерью приводит к сильной стрессорной реакции, увеличивается секреция адренокортикотропного гормона, продукция кортикотропин-релизингфактора, повышается уровень кортикостероидов. В дальнейшем у таких животных сохраняется повышенная активность гипоталамо-гипофиз-адреналовой системы, что очень характерно для пациентов, страдаюших депрессиями; кроме того, у них появляется склонность к возникновению состояний, напоминающих депрессивные.
Эксперименты на обезьянах привели к сходным результатам, однако здесь была использована более интересная схема опыта. Обезьяны-матери с новорожденными помешались в разные условия: для одной группы имелось изобилие пиши, у другой было скудное питание, а в третьей группе количество пиши непредсказуемо варьировало. Ситуация в последней группе привела к развитию сильной тревожности, в результате чего матери становились настолько озабоченными и тревожными, что они в значительной степени игнорировали детенышей. Потомство, выросшее в этой группе, отличалось заторможенностью, было менее активным, уклонялось от взаимодействия с другими обезьянами. Во взрослом состоянии у них наблюдались повышенные концентрации кортикотропин-релизинг фактора в спинномозговой жидкости, подобно тому как это наблюдается у больных депрессиями.
Эти данные показывают, что плохое обращение с детьми, игнорирование или пренебрежение может вызвать устойчивые изменения в развивающемся мозге и увеличить риск заболевания аффективными расстройствами в течение жизни.
Существует еще одна важная модель развития депрессивных состояний, так называемое состояние выученной беспомощности. Если животное подвергается стрессорным воздействиям, которых оно не может избежать, например ударам электрического тока, то возникает целый ряд изменений поведения, которые напоминают депрессивные состояния у человека. Падает двигательная активность, наблюдается общая заторможенность, пассивность, отсутствие аппетита. Животные перестают ухаживать за собой (исчезает так называемый груминг — чистка и вылизывание шерсти). Снижается способность к выработке условных рефлексов, нарушаются уже образованные временные связи. Возникают нарушения сна, напоминающие картину сна при депрессиях. Уменьшается социальная активность, возникает иммунодефицит. В дальнейшем животные полностью теряют способность к попыткам контроля ситуации.
Эти симптомы уменьшаются или полностью исчезают под воздействием антидепрессантов, применяемых при лечении депрессии у человека, что указывает на единые механизмы возникновения депрессивных состояний.
Исследования показали, что при возникновении состояния выученной беспомощности имеет значение не только негативное воздействие само по себе. Большую роль играет фактор контролируемости. Например, можно организовать эксперимент таким образом, что одно животное может прекратить начавшуюся электростимуляцию с помощью нажатия на рычаг, а другое просто получает все стимулы, которые выпадают при этом на долю первого. Оказалось, что последствия стрессорного воздействия значительно меньше у животного, которое имело возможность контролировать ситуацию. Неотвратимость стрессорного воздействия, невозможность его избежать или контролировать значительно усиливают его негативное влияние.
Важной причиной возникновения депрессивных состояний могут быть различные заболевания. В какой-то степени это разновидность вышеописанных факторов, поскольку болезнь является одним из самых мощных стрессов. Эта причина настолько распространена, что принято отличать «первичные» депрессии от «вторичных», т.е. тех, которым предшествовало какое-то психическое или физическое заболевание.
Действие этого фактора осложняется тем, что депрессия связана с падением иммунитета и, таким образом, она усугубляет болезнь, что, в свою очередь, усиливает стрессорное воздействие. Одно из исследований показало, что у пациентов, поступивших в больницу в состоянии депрессии, риск смерти в течение года увеличен на 60% вне зависимости от физического состояния в момент поступления.
Некоторые болезни (например, рак поджелудочной железы или множественный склероз) особенно часто вызывают депрессивные состояния. У значительной части госпитализированных пациентов развивается депрессия (у 40% в случае рака и у 20-50% при заболеваниях сердца). Есть даже специальный медицинский термин «сердечная тоска». У пожилых людей физическая немощь и болезни являются основной причиной депрессивных состояний — этой причиной определяется до 70% изменчивости по депрессии.
Депрессии и психотерапевтические техники
В Национальном институте здравоохранения США провели одно из самых тщательных сравнительных исследований эффективности психотерапевтических техник при лечении депрессий. Сравнивались результаты применения когнитивной поведенческой терапии и меж-персоналыюй терапии. В когнитивной терапии акцент делается на корректировке неправильного направления мышления. Предполагается, что то, как человек думает, влияет на его восприятие. Поэтому в задачу психотерапевта входит изменение негативного мышления, так называемой когнитивной триады: негативного взгляда на себя, на свое будущее и на текущую ситуацию (непосредственно переживаемый опыт). Пациентов учат распознавать эти привычные негативные паттерны мышления и избавляться от них. Одновременно проводится тренировка новых, рациональных способов мышления.
При межперсональной терапии основное внимание уделяется отношениям лиц, страдающих депрессией, с другими людьми в социальном контексте. В качестве контрольных были сформированы еще две группы. В одной из них пациентов лечили с помощью трицикли-ческих антидепрессантов (фармакотерапия), а в другой больные получали плацебо.
Через 4-5 месяцев лечения оказалось, что положительный эффект отмечался даже в группе, получавшей плацебо. Наиболее эффективной была фармакотерапия, вызвавшая улучшение состояния у 76% пациентов. Самое интересное, что для относительно легких случаев (а они составляют до 60% от общего числа заболеваний) все четыре формы воздействия были эффективны примерно в равной степени, и тут при сравнении эффективности на первый план выступает относительная длительность сохранения достигнутых изменений. Лекарственные воздействия и здесь оказались самыми сильными — среднее время возврата депрессии после фармакотерапии составило 2,5 года, после психотерапии — 1,5 года. Выявились и определенные отличия между использованными психотерапевтическими техниками. Если пациент принимал лекарства, то занятия межперсональной терапией уже ничего не прибавляли в смысле эффективности. Однако применение когнитивной поведенческой терапии вместе с фармакотерапией действовало лучше, чем один только прием лекарств.
Шизофрения
Заболеваемость шизофренией составляет около 1% (риск заболеть в течение жизни). Эти значения удивительно устойчивы для самых разных стран и народов, они варьируют в пределах 0,7-1,4%. Различия в заболеваемости между полами, по-видимому, отсутствуют, хотя в некоторых работах сообщалось о большем риске для мужчин. Список симптомов включает так называемые позитивные и негативные симптомы шизофрении. К первым относятся галлюцинации и искажения восприятия, подозрительность, странное поведение, жестокость. Негативные симптомы шизофрении: пассивность, апатия, отсутствие спонтанности, эмоциональная неотзывчивость, прогрессирующая заторможенность эмоционально-волевой сферы, социальное отстранение, трудности с абстрактным мышлением, бедность речи. Слуховые галлюцинации имеют характерные особенности — голоса либо комментируют действия больного, либо говорят о больном в третьем лице. Иногда больной слышит то, что думает. В период, предшествующий болезни, наблюдается нарушение социальных взаимодействий, социальное отстранение, пренебрежение нормами поведения, гигиеной, странные поведение и идеи.
Для детей, матери которых хронически болели шизофренией, риск заболевания составляет уже 16%. Семейный анализ обычно показывает, что 10-15% родственников больного шизофренией также страдают этим заболеванием. Если обратиться к данным по приемным детям, заболевшим шизофренией, то оказывается, что* взявшие их на воспитание родители болеют шизофренией не чаще, чем в среднем по популяции. В то же время приемные дети, биологические родители которых больны шизофренией, заболевают в 10-15% случаев. Это делает несостоятельной ту точку зрения, согласно которой шизофрения может развиваться как следствие тяжелой психологической травмы, связанной с заболеванием шизофренией близкого родственника. Об этом же свидетельствует значительно более низкая заболеваемость среди дизиготных близнецов по сравнению с моно-зиготными.
В близнецовых исследованиях неизменно сообщалось о высокой конкордантности у монозиготных близнецов. В разных работах разброс данных достаточно велик, встречались значения конкордантности около 80%, но в целом средние значения для исследований последних лет ниже (18-65%). Для дизиготных близнецов соответствующие значения составляют 3-10%, т. е. у них риск заболеваемости почти такой же, как у обычных родных братьев и сестер. Оценки коэффициента наследуемости, удовлетворяющие данным последних лет, весьма высоки и составляют 89%, причем отмечается нулевое значение влияния общей среды. Таким образом, средовые воздействия, влияющие на риск заболевания шизофренией, относятся исключительно к индивидуальной среде. Однако средовые влияния, по всей видимости, играют весьма важную роль, учитывая довольно высокие значения дискордантиости у монозиготных близнецов.
В целом наследование шизофрении скорее всего зависит от множества взаимодействующих генов. Неоднократно сообщалось о попытках обнаружить гены, связанные с повышенным риском заболевания шизофренией. Убедительных доказательств до сих пор не получено, но есть некоторые основания полагать, что есть такие локусы на 6-й и 8-й хромосомах.
В ходе попыток выявить генетические основы шизофрении недавно обнаружили, что на 22-й хромосоме имеются 2 лежащих рядом гена PRODH2 (кодируют структуру пролиндегидрогеназы) и DGR6. Имеются вариации гена PRODH2, чаще встречающиеся у больных шизофренией, хотя нельзя исключать и влияние DGR6, связанного с развитием нервной системы. Отмечено, что делеции в этом участке 22-й хромосомы приводят к 30-кратному увеличению риска заболеваемости шизофренией. Напомним, что делеция — это разновидность хромосомной мутации, при которой утрачивается участок хромосомы с одним геном или целым блоком генов.
Было высказано предположение, что в основе шизофрении может лежать мутация гена (генов), который контролирует развитие асимметрии больших полушарий (Crow, 1990). Известно, что как у шизофреников, так и у их здоровых родственников отмечается нарушение нормальной асимметрии полушарий.
Следует сказать, что существует ряд интересных отличий шизофрении от других генетически обусловленных болезней. Например, на заболеваемости шизофренией никак не сказывается инбридинг (близкородственные браки). В странах с наиболее высокими уровнями близкородственных браков (Япония, Бразилия, Индия, Израиль) примерно такая же заболеваемость, как и в странах с самыми низкими (Дания, Франция, Италия, США). В Европе и Северной Америке в период между 1850 и 1950 гг. принимались жесткие меры по помещению больных с тяжелыми формами шизофрении на длительные сроки в специальные приюты. Фактически это приводило к резкому ограничению рождаемости, и у больных шизофренией не оставалось потомства. Однако это почему-то никоим образом не сказалось на уровне заболеваемости шизофренией в этих странах.
На удивительную стабильность заболеваемости шизофренией, несмотря на довольно большой пресс естественного отбора, обращал внимание еще Эфроимсон. Учитывая характер заболевания, при котором нарушается сама возможность вступать в социальные отношения, у шизофреников плодовитость резко снижена и без специальных мер. Эфроимсон полагал, что можно объяснить стабильность заболеваемости шизофренией за счет постоянного появления свежих мутаций. Поскольку частота, с которой возникают мутации, известна, можно оценить количество генов, изменение которых может привести к шизофрении. Получились значения порядка сотен генов.
Шизофрения и средовые воздействия
Было предпринято множество попыток выявить факторы риска для заболевания шизофренией, которые можно было бы отнести к категории средовых воздействий. В качестве такого фактора следует упомянуть вирусные инфекции. Согласно данным, полученным в Англии и Финляндии, повышенная заболеваемость шизофренией, отмечена среди людей, родившихся через четыре месяца после пика пандемии азиатского гриппа А2 осенью 1957 г. Датское исследование всех рождений между 1911 и 1950 гг. обнаружило корреляцию между уровнем заболеваемости гриппом в период беременности матери (первые шесть месяцев) и риском развития в последующем шизофрении у ребенка. Этой же связью, скорее «всего, объясняется и то, что вероятность заболевания шизофренией выше у людей, родившихся поздней зимой и ранней весной (Torrey et al., 1997). Заболеваемость повышается незначительно, всего на 5-8%, однако эти данные регулярно подтверждаются (всего около 250 работ!).
В ряде работ показано, что лица, родившиеся в городах, заболевают шизофренией вдвое чаще, чем родившиеся в сельской местности. Здесь, очевидно, тоже играют роль какие-то факторы, действующие на развивающийся организм.
При рассуждениях о том, какие негенетические факторы могут повлиять на встречаемость заболевания в семьях, можно вспомнить о диетических причинах (особенностях питания), интоксикациях, о наличии в окружении аллергенов. Особую роль могут сыграть инфекционные заболевания, например, способные передаваться от матери плоду во время внутриутробного развития. Еще одна модель распространения инфекционного агента внутри семьи, долгое время не принимавшаяся во внимание, — это передача заболевания членам семьи через инфицированных домашних животных.
В случае шизофрении есть основания подозревать кошек, от которых возможно распространение на человека вирусов (бешенство, коровья оспа), бактерий (лептоспироз, листериоз, сибирская язва, дифтерия, болезнь кошачьих когтей), рикеттсий (лихорадка Ку), множества грибковых заболеваний, гельминтов и эктопаразитов. В двух работах было показано, что в семьях лиц, заболевших впоследствии шизофренией, было больше контактов с кошками в детстве (Torrey, Yolken, 2000).
Идея о том, что в развитии шизофрении определенную роль играют перинатальные факторы, вызывающие нарушения развития, в последнее время получает подтверждение (Verdoux et al., 1998). Имеются указания на роль осложнений при родах, которые вдвое повышают риск заболеваемости шизофренией, что особенно очевидно в случаях раннего развития шизофрении. Такая же связь отмечается для родившихся с пониженным весом (<2500 г).
С повышенным риском развития шизофрении связаны нарушения механизмов внимания. Так, в одном из лонгитюдных исследований из 24 детей с синдромом дефицита внимания у 5 впоследствии развилась шизофрения (Marcus et al., 1987). Расстройства внимания обнаруживаются за несколько лет до того, как начинает проявляться безразличие к другим, социальная изоляция, и, по всей видимости, могут играть активную роль в развитии процесса заболевания.
Нарушение связи между ребенком и родителем, особенно раннее, всегда считалось фактором риска для развития психических отклонений (различные варианты психодинамических теорий). Однако в случае шизофрении прямой связи между этими явлениями нет. Если разлучение с родителями сопровождается помещением ребенка в семью родственников или усыновителя, то оно не приводит к повышению вероятности заболевания. Более того, в таких обстоятельствах для мальчиков разлучение с больной матерью приводит даже к некоторому снижению риска. Отсутствие матери, вызванное помещением в воспитательное учреждение, напротив, значительно повышает риск заболеваемости шизофренией, но опять-таки только у мальчиков. Таким образом, помещение ребенка не в приют, а в благоприятную семейную среду является тем воздействием, которое может предупредить заболевание у части детей с генетической предрасположенностью к шизофрении.
Стиль воспитания может усугубить плохую наследственность. Социальная нестабильность, жестокость, непоследовательность страдающих шизофренией матерей значительно повышает риск заболеваемости у детей. Способность родителей создать круг общих интересов или активности с ребенком, отсутствие эмоционально негативного стиля взаимодействия, при котором подход родителя к ребенку отличается навязчивостью, критичностью, вызывает у ребенка чувство вины — все это играет роль защитного воздействия, снижающего риск развития заболевания. Эмоционально негативный стиль отношений в семье в сочетании с чрезмерным выражением этих эмоций провоцирует рецидивы у лиц, уже заболевших шизофренией.
Анализ большого массива данных (около 15 тыс. участников опросов) позволил выявить некоторые дополнительные закономерности в заболевании шизофренией (Tien, Eaton, 1992). Особенно велик риск у тех, кто никогда не вступал в брак. Так, для мужчин фактор риска равен 49, т. е. вероятность заболевания шизофренией у одиноких мужчин в 49 раз выше, чем у женатых или тех, кто был женат. Для женщин также прослеживается эта закономерность, но фактор риска равен «только» 14.
Все остальные факторы риска были так или иначе связаны со странностями поведения. Наиболее значимыми среди них были боязнь общения (3,7: 1), приступы паники (2,3 : 1) и даже боязнь мелких животных и насекомых (2,8 : 1).
Конечно, всегда возникает вопрос: где здесь причина и где следствие? Вступление в брак помогло удержать человека от заболевания, или же ему не удалось вступить в брак из-за появления начальных признаков развивающейся шизофрении?
В связи с этим большой интерес представляет анализ пар близнецов, дискордантных по шизофрении. В этой ситуации при абсолютно одинаковом неблагоприятном генотипе один близнец заболевает шизофренией, а другому удается этого избежать. Такие исследования могут выявить факторы, препятствующие развитию заболевания у лиц с отягощенной наследственностью. Учитывая высокую степень конкордантности монозиготных близнецов по этому признаку и сравнительно небольшую частоту заболевания, набрать большое количество таких пар достаточно трудно. В одной работе приведены данные по 16 парам монозиготных близнецов, дискордантных по шизофрении (табл. 5.2). Бросается в глаза, что большинство этих особенностей связано с характером социальных взаимодействий, и у близнецов, оставшихся здоровыми, эти черты поведения были выражены сильнее.
Таблица 5.2
Анализ поведения пар монозиготных близнецов, дискордантных по шизофрении (N =16)
Обнаруживается, что у здоровых близнецов было лучше выражено сочетание самых разнообразных особенностей, общим для которых является то, что они необходимы для успешной социализации, таких, например, как большая разговорчивость.
Предпринимались также исследования, в которых особенности поведения в детстве лиц, заболевших впоследствии шизофренией, сравнивались с поведением их здоровых братьев и сестер. Оказалось, что при анализе старых домашних кинофильмов можно указать на характерные отличия поведения в возрасте 3-4 лет у большинства детей, впоследствии заболевших: эмоциональная неотзывчивость, отсутствие контактов взглядов, физическая неловкость.
Пример поведения пар монозиготных близнецов
Весьма поучителен известный случай четверни Джениян. Речь идет о четырех монозиготных близнецах, заболевших шизофренией. Заболели все, но болезнь началась в разном возрасте, протекала по-разному, и ее исход тоже был разным. Возраст начала заболевания составил 22, 23, 24/г и 32 года. Одна больная почти полностью поправилась, другая была очень близка к выздоровлению.
У двух других близнецов болезнь приняла тяжелую форму: одна находилась в больнице длительное время, а у другой развился тяжелый прогредиентный гебефренический психоз.
Ретроспективный анализ их поведения и истории взаимоотношений в семье показал, что в случаях более благоприятного течения болезни интенсивность социальных взаимодействий друг с другом и с родителями была выше. В качестве положительно действующих /факторов среды выступает число и интенсивность внутрисемейных контактов, взаимодействие с внешним миром, поддержка родителей.
Еще одно важное направление работы — поиск психометрических критериев для обнаружения лиц с повышенной склонностью к шизофрении, выделение группы повышенного риска. Один из таких тестов — шкала нарушений перцепции (Perceptual Aberration Scale).
В число факторов риска входят агедония (неспособность испытывать чувство удовольствия), нарушения в системе внимания, сниженная способность к прослеживанию взглядом движущихся предметов. Неспособность плавно прослеживать глазами движущиеся объекты является характерной чертой при шизофрении. При выполнении соответствующего теста обнаружены нарушения у 50% больных шизофренией, у 30% их здоровых родственников и только у 5-10% в популяции в целом.
Если сравнить больных шизофренией, их родственников (1-й степени родства) и контрольную группу нормальных людей, то по ряду черт личности между этими группами имеются достоверные отличия. У шизофреников большие показатели, характеризующие агедонию (неспособность получать удовольствие), чем у их родственников, а у тех, в свою очередь, они выше, чем у контрольной группы. Таким образом, можно применять тесты, оценивающие степень агедонии, как полезный индикатор склонности к шизофрении среди родственников больных.
Полезность этого подхода связана с тем, что все большее количество данных показывает, что нарушения поведения могут значительно опережать возникновение шизофрении (на годы). В связи с этим становится возможным поиск превентивных мер, которые могли бы оттянуть начало болезни, уменьшить ее проявление или вообще предупредить.
Уже в школьные годы можно заметить некоторые отклонения в поведении, характерные для лиц, заболевших впоследствии шизофренией или близкими к ней расстройствами. На основании психиатрических обследований и данных, предоставленных учителями, выяснилось, что наиболее характерными признаками являются:
- социальное отдаление (нет друзей в детстве и в подростковом возрасте, избегает активных социальных контактов со сверстниками, отвергается сверстниками, выглядит довольным своим одиночеством);
- социальная тревожность (во время обследования напряжен, в присутствии посторонних чувствует себя неудобно, неловко, считает чрезвычайно трудным подружиться с кем-либо, в общении со сверстниками и учителями обнаруживает напряженность, сдержанность, выглядит нервным);
- пассивность (редко принимает участие в спонтанной активности, пассивно ждет инструкций);
- эмоциональная вялость, уплощение аффекта (редко смеется или улыбается, не реагирует, когда хвалят или подбадривают, выражение эмоций отсутствует или неадекватно);
- странность (странное, эксцентричное поведение, недоверчивость, подозрительность).
Если в поведении ребенка отмечено большинство указанных признаков, то вероятность того, что в последующем разовьется шизофрения или близкое к ней расстройство, значительно повышается. Расстройства личности, близкие к шизофрении, — это так называемые шизоидное и шизотипическое расстройства. Правда, существуют разные точки зрения на то, можно ли включать шизоидное расстройство личности в спектр шизофренических болезней. По данным Копенгагенского проекта, если учитывать широкий спектр таких расстройств, то вероятность их обнаружения в последующем у ребенка, мать которого страдала шизофренией, составляет 30%. Если шизофренией страдали оба родителя, то частота заболеваемости возрастает до 55%.
Шизоидное расстройство личности
ДЛЯ ЭТОГО пограничного расстройства личности характерны отстраненность от социальных отношений, связей, контактов, ограниченный репертуар выражения эмоций. О шизоидном расстройстве личности говорят, если в поведении обнаруживается четыре следующие особенности и более:
- не желает и не испытывает удовольствия от близких отношений, включая семейные;
- почти всегда выбирает одиночную деятельность;
- мало заинтересован, если вообще это имеет место, в сексуальных контактах с другой персоной;
- получает удовольствие от очень немногих видов деятельности (если вообще получает);
- не имеет близких друзей или доверенных лиц, помимо близких родственников;
- выглядит равнодушным к похвалам или критике других;
- демонстрирует эмоциональную холодность, отстраненность, уплощенный аффект.
Помимо этого наблюдаются и другие, менее специфические отклонения, например задержка в развитии речевых навыков. В одном из исследований, где была прослежена история развития 32 детей с диагнозом шизоидная личность, у 24 впоследствии развилось шизотипическое расстройство личности, а 2 заболели шизофренией (Wollf etal., 1991).
Шизотипическое расстройство личности
ДЛЯ ЭТОГО расстройства отмечается дефицит в социальном и межличностном общении, сниженные возможности или дискомфорт при социальных взаимодействиях, определенные когнитивные нарушения и искажения восприятия, эксцентричное поведение. Диагноз основывается на наличии следующих особенностей поведения (5 или более):
- идеи отношения (за исключением бреда отношения);
- странные верования, сказывающиеся на поведении и несовместимые с субкультурными нормами (суеверия, вера в ясновидение, телепатию, шестое чувство и т. п.);
- необычные ощущения, включая телесные иллюзии;
- странности в мышлении и речи (метафоричная, чрезмерно вычурная, стереотипная);
- подозрительность, параноидальное мышление;
- неуместные или ограниченные эмоции;
- странное, эксцентрическое поведение;
- отсутствие близких друзей или доверенных лиц, помимо близких родственников;
- чрезмерная социальная тревожность, которая скорее связана с параноидальными страхами, чем с негативной самооценкой.
Анализ факторов риска для личностных расстройств (шизоидного и шизотипического) показал, что шизотипическое встречается примерно с равной частотой в случае заболевания одного из родителей любым психическим расстройством, будь то шизофрения или аффективное расстройство. В случае шизоидного расстройства личности обнаружено, что оно бывает только у лиц, родители которых больны шизофренией.
Шизофрения и шизотипическое расстройство личности, по-видимому, являются разными состояниями, причем некоторые факторы, влияющие на развитие шизотипического расстройства личности, обусловливают и склонность к шизофрении, но не наоборот (Ritsner et al., 1993).