Психоаналитическая терапия

Интрапсихическая терапия основана на том подходе, что аномальное поведение человека является следствием его неадекватной интерпретации чувств, потребностей и побуждений, поэтому необходимо выявить бессознательные побуждения человека, лежащие в основе его поведения, помочь понять причины его плохого приспособления» к реальности, воздействовать на восприятие, мысли, чувства.

Психоанализ (по Фрейду) должен:

1. воссоздать из данных конкретных проявлений группу сил, которые вызывают болезненные патологические симптомы, нежелательное неадекватное поведение человека;
2. реконструировать прошлое травматическое событие, высвободить подавленную энергию и использовать ее для конструктивных целей (сублимация), придать этой энергии новое направление (например, при помощи анализа переноса освободить изначально подавленные детские сексуальные устремления — превратить их в сексуальность взрослого человека и тем самым дать им возможность участвовать в развитии личности).

Цель психоаналитической терапии, по словам Фрейда: «Превратить чрезмерные страдания невроза в нормальные, обыкновенные невзгоды повседневности».

Психоанализ включает поиск скрытых очагов в коре мозга, возникающих при вытеснении неприемлемых желаний, и осторожную помощь человеку в осознании и переоценке тревожащих его переживаний.

В него входят:

• поиск очага (воспоминания);
• вскрытие такового (перевод информации в словесную форму);
• переоценка (изменение системы установок, отношений) переживания в соответствии с новой значимостью;
• ликвидация очага возбуждения;
• нормализация психического состояния человека.

В психоанализе используются методы свободных ассоциаций, анализа сновидений, переноса и контрпереноса, анализа сопротивления. Успешнее всего он применяется с 15 до 50 лет, эффективнее для интеллектуалов и молодых людей.

Психоанализ включает следующие методы: установление глубоких эмоциональных отношений терапевта и пациента, чтобы стал возможен перенос положительных или отрицательных переживаний пациента на терапевта — как своеобразная проекция отношения пациента к своему отцу или матери.

Применяются также методы интерпретации снов, свободных ассоциаций, поиска колебаний и сопротивлений пациента, чтобы выявить его главные проблемы. Объяснения терапевта побуждают человека вновь эмоционально пережить события детства и соотнести их с симптомами, которые проявляются в данное время. Этот катарсис приводит к исчезновению симптомов, комплексов, отклонений.

Классический психоанализ включает следующие основные этапы: продуцирование материала, его анализ и рабочий альянс.

1. Продуцирование материала. Основными его способами являются: свободная ассоциация, реакция переноса и сопротивление.

Свободная ассоциация — главный метод продуцирования материала. Вот как его описывал сам 3. Фрейд: «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий или ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной

умственной деятельности. Для овладения идеями и ассоциациями пациента аналитик просит разрешить ему войти в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, наугад. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о какой-то определенной теме, первое время я признаю, что это для него болезненно, но необходимо для лечения. Я прошу его попытаться быть настолько открытым, насколько это возможно… Больной сам берет из собственной памяти ближайшее слово-«раздражитель» и в ответ на него высказывает любую мысль, пришедшую ему в этот момент в голову».

Фрейд предъявлял к пациенту одно требование: «Он должен говорить нам не только то, что он может сказать намеренно и по своему желанию, что может дать ему обеспечение, но и все, что приходит ему в голову, даже если это неприемлемо для него и кажется ему несущественным или вообще бессмысленным».

Случается, пациент говорит, что ему ничего не приходит в голову. Но, как показывал Фрейд, все это объясняется только тем, что больной удерживает или устраняет пришедшую ему в голову мысль под влиянием сопротивления. Последнее — это возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные.

Сопротивление — внутренние силы пациента, находящиеся в оппозиции к психоаналитической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. По форме оно представляет собой повторение тех же защитных реакций, которые человек использовал в своей повседневной жизни. Сопротивление действует через Эго пациента, и, хотя некоторые его аспекты могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной. Его проявлением могут быть молчание пациента, его поза, аффекты (злоба, упрямство, стыд и т. п.), избегание тем, пропуск сеансов, отказ признать наличие сновидений или утверждение, что «есть темы, о которых не хочется говорить».

Задача психоаналитика — раскрыть то, как, чему и почему пациент сопротивляется. Непосредственная причина подобного сопротивления — неосознанное избегание таких болезненных явлений, как тревога, вина, стыд и т. п. Различают Эго-синтоничные сопротивления и сопротивления, чуждые Эго. В первом случае пациент обычно отрицает сам факт противодействия и препятствует его анализу; во втором — он чувствует, что чуждается сопротивления, и готов аналитически работать над ним.

Один из важных этапов психоанализа — перевод сопротивления из Эгосинтоничного в чуждое Эго. Как только это достигнуто, пациент вступает в рабочий альянс с аналитиком. От пациента требуется, чтобы он искренне выражал свои сокровенные эмоции, импульсы, фантазии, а аналитик должен оставаться потаенной фигурой.

Эффективность метода свободных ассоциаций в значительной мере зависит от особых отношений, устанавливающихся между пациентом и психоаналитиком. В основе этих отношений лежит феномен переноса (трансфера). Это, согласно психоанализу, процесс проявления к терапевту чувств, которые являются в действительности концентрацией прошлых чувств к другим людям — прежде всего к ближайшему окружению пациента в детстве. «Перенос, — писал Фрейд, — есть повторение, новое «издание» старых, объективных отношений». Механизм его состоит в том, что пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих догенитальных сексуальных влечений. Другими словами, «переносит» на него

свойства отца и матери со всеми вытекающими отсюда последствиями. Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, неадекватных по отношению к ней, так как они являются повторением, перемещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым лицам в раннем возрасте.

Перенос вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом. Известный психолог подразделял перенос на позитивный и негативный. В случае с первым пациент испытывает к аналитику такие чувства, как любовь, нежность, доверие, симпатия, интерес, увлечение, восхищение, почтение и т. п. Наиболее часто отмечается любовь, особенно если аналитик и пациент разного пола.

Фрейд дал безошибочный, ясный совет по поводу такой ситуации:

Здесь не может быть компромисса. Аналитик не может допустить даже самого невинного, частичного эротического удовлетворения. Всякое такое удовлетворение не позволяет проанализировать любовь пациентки. Это отнюдь не означает, что аналитик должен вести себя бесчувственно и бессердечно. Аналитик может быть тактичным и чутким по отношению к пациентке и ее состоянию и при этом продолжать заниматься своей задачей — анализированием.

Негативный перенос проявляется в ненависти, гневе, враждебности, недоверии, антипатии, негодовании, горечи, неприязни, презрении, раздражении и т. д. Он вызывает более сильное сопротивление, чем позитивный. Однако, когда рабочий альянс установлен, направление негативного переноса может дать более благоприятный клинический материал для анализа, чем позитивного.

Все реакции переноса характеризуются амбивалентностью — сосуществованием противоположных чувств. Обычно вместе с любовью к аналитику уживаются ненависть к нему, наряду с сексуальным влечением — отвращение.

Фрейд подчеркивал, что если психоаналитик сталкивается с реакцией переноса, то ему необходимо, во-первых, осознать этот феномен, во-вторых, продемонстрировать его пациенту и, в-третьих, попытаться проследить его происхождение.

Ученый использовал также термин невроз переноса. Под ним он понимал «совокупность реакции переноса, в которой анализ и аналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента и невротический конфликт пациента вновь оживает в аналитической ситуации». Невроз переноса, с одной стороны, является признаком успеха аналитической терапии, а с другой — может быть причиной ее неудачи. Это как бы переход от болезни к выздоровлению. Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, а затем использовать его в лечебных целях.

Интерпретируя перенос, психоаналитик анализирует «прошлое в настоящем», пытаясь выявить их бессознательные источники, при этом он стремится сохранять нейтральность, не критикуя пациента, не вступая с ним в личные взаимоотношения, но помогая ему осознать его вытесненные импульсы.

2. Анализ.

Главной целью всех аналитически ориентированных методик является понимание пациентом самого себя, а основной технической процедурой — интерпретация.

Техника анализа включает 4 процедуры: прояснение, конфронтацию, интерпретацию, тщательную проработку.

Анализируемое явление должно стать очевидным для пациента (конфронтация). Конфронтация подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом элементов его поведения, привлекает его внимание к тем фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам, поступкам. Например, прежде чем анализировать сопротивление, нужно показать пациенту, что оно у него есть. Если человек понимает это, можно переходить к прояснению. Цель его — сфокусировать внимание на анализируемом феномене, тщательно отделить его от других, четко обозначить его границы.

Следующий, основной этап анализа — интерпретация. Для этого аналитик задействует не только свои теоретические знания, но и свое бессознательное, свои эмпатию и интуицию.

Фрейд писал:

Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать какое-то неосознанное психическое событие осознанным, чтобы мы смогли лучше понять значение данной части поведения. Интерпретация обычно ограничивается отдельным элементом, отдельным аспектом. Тщательно проработав данную интерпретацию элемента, попытавшись воссоздать историю и последовательность событий, в которую входит данный элемент, мы должны сделать нечто большее, чем интерпретация. Мы должны реконструировать ту часть жизни пациента, которая шла своим чередом, окружая пациента, которая предопределяла появление этого элемента.

Процедуры прояснения и интерпретации тесно переплетаются. Очень часто первое влечет за собой вторую, а та, в свою очередь, приводит к дальнейшему прояснению. Путь от интерпретации к пониманию обозначается как этап тщательной проработки. Это путь от инсайта, от возможности аналитика проникать во внутреннюю жизнь пациента к пониманию пациентом самого себя. Из всех процедур анализа тщательная проработка — самая длительная по времени. Иногда она затягивается на полгода и более.

Техника анализа сопротивления складывается из следующих процедур:

1. Процесс осознания сопротивления.
2. Демонстрация факта сопротивления пациенту:
   • позволить сопротивлению стать демонстративным; способствовать усилению сопротивления.
3. Прояснение мотивов и форм сопротивления. Необходимо выяснить:
   • какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться;
   • какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в момент анализа;
   • какие конкретные форму и метод использует пациент для выражения своего сопротивления.
4. Интерпретация сопротивления:
   • выяснить, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектов
   • и побуждений, которые стоят за сопротивлением;
   • объяснить истоки и бессознательные объекты выявленных аффектов, побуждений или событий.
5. Интерпретация формы сопротивления:
   • объяснить данную и сходные формы деятельности во время анализа и вне анализа;
   • проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента.

Важно не спешить с интерпретацией, так как это может или травмировать пациента, или привести к его интеллектуальному соперничеству с аналитиком. В любом случае это усилит сопротивление. Нужно дать возможность пациенту прочувствовать свое сопротивление, а уже потом перейти к его интерпретации.

Пациенту необходимо объяснить, что сопротивление является его собственной деятельностью, что это акция, которую он осуществляет бессознательно, пред-сознательно или сознательно, что оно не является виной или слабостью и что его анализ — важная часть психоаналитического лечения. Только когда пациент сам определит, что он сопротивляется, и ответит на вопрос, почему и чему он сопротивляется, возможно установить сотрудничество с ним, только тогда создается необходимый для качественного анализа рабочий альянс.

3. Рабочий альянс.

Он проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком, предполагает рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые позволяют первому целеустремленно работать в рамках аналитической ситуации, а аналитику добиваться терапевтического успеха. Тогда человек готов иметь дело даже с теми инсайтами, которые неприметны, но причиняют боль. Для продуктивной психоаналитической работы от пациента требуются искреннее очевидное желание подвергнуться анализу, определенные способности и особенности личности. Только тот, у кого установки на психоанализ глубоко мотивированы, сможет пройти это лечение, требующее много времени, терпения, а главное, тесно связанное с раскрытием интимных переживаний.

Принципиальное правило техники интерпретации таково: анализ следует проводить в направлении от сопротивления к содержанию, от сознательного к бессознательному, от «поверхности» к глубинному пониманию.

Техника анализа переноса та же, что и анализа сопротивления. Можно попытаться идентифицировать эту реакцию, задавая вопросы на тему, которой пациент сознательно (или бессознательно) старается избежать. Цель данного приема — демонстрация пациенту наличия у него реакции переноса. Далее аналитик должен позволить ей развиваться, пока она не достигнет оптимального уровня интенсивности. Не следует спешить с интерпретацией; важно, чтобы конфронтация смогла оказать воздействие и реакция переноса была убедительна для пациента.

Первый этап анализа переноса — идентификация. Сначала она может стимулироваться искусственно. Когда аналитик анализирует материал, он просит пациента временно отказаться от своего переживающего, свободно ассоциирующего Эго и понаблюдать вместе с ним за тем, что он (пациент) сейчас переживает. Другими словами, аналитик просит пациента временно и частично идентифицироваться с ним. Сначала пациент поступает таким образом только тогда, когда психолог просит его об этом, но позже такое состояние становится автоматическим, предсознательным. В этом случае пациент сам осознает, что он чему-то сопротивляется и спрашивает себя: «Чему и почему?» Это и есть показатель частичной и временной идентификации с аналитиком, которая способствует рабочему альянсу. Когда это происходит, то говорят: «Пациент в анализе».

Следующим этапом анализа реакции является ее прояснение. Это поиски бессознательных источников переноса. Здесь важны аффективные реакции, повторения, фантазии, сновидения, символизм ассоциаций пациента и т. п.

В поисках неосознанных источников переноса существует много технических приемов. Наиболее распространенными являются три:

• отслеживание сцепленных аффектов и импульсов;
• отслеживание объектов (фигур), предшествующих переносу;
• исследование фантазий переноса.

Наиболее эффективен первый прием. Обычно пациенту задают вопрос: «Когда и в связи с чем было у вас это чувство или побуждение?» А затем, выслушивая ответы, постепенно пытаются нащупать истинный первоисточник этих аффектов и побуждений. Затем спрашивают: «По отношению к кому вы испытывали такое чувство в прошлом?» И опять начинается кропотливый поиск первоисточника.

К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие:

1. В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе.
2. Сначала интерпретируется материал, близкий к сознанию (например, применяемые пациентом защитные механизмы), а потом более глубокий, менее осознаваемый (например, скрытое за защитой содержание).
3. Аналитик должен давать интерпретацию только в том случае, когда он в состоянии четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента, если он уверен, что при согласии того с выдвинутым предположением уровень самосознания пациента повысится. Если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации, когда пациент не в состоянии самостоятельно сделать данное заключение без помощи интерпретации аналитика.

Клинический опыт показывает, что никакая интерпретация, пусть даже абсолютно правильная, не дает должного и стойкого эффекта без многократной ее проработки. Последняя требуется, чтобы прийти к полному пониманию и устойчивым изменениям в поведении пациента.

Фрейд считал, что ошибки человека не являются случайными, а представляют собой психические акты, в которых можно усмотреть смысл и намерение. Они возникают в результате одновременного действия или, точнее, противодействия, противоположных желаний. Одно из них — чаще то, что не приносит удовольствия, — выталкивается в подсознательное, но проявляется помимо воли (и сознания) пациента в том или ином ошибочном действии. (К ошибочным действиям относят оговорки, обмолвки, описки и т. п. В определенном смысле к ним можно отнести забывание намерений, имен, названий, переживаний, потеря и запрятывание вещей; заблуждения, действия «по ошибке» и т. д.)

Фрейд неоднократно подчеркивал, что сны не случайны и не беспорядочны; они способ исполнения невыполненных желаний. Будучи продуктом бессознательного, сновидения являются хорошим материалом для психоанализа. Ученый выделял явное и скрытое содержание сна. Явное — то, что фактически «галлюцинируется» во сне; скрытое — то, что обнаруживается при свободной ассоциации сновидений и их толковании.

Он также прибегал к таким понятиям, как работа сновидений и толкование сновидений. Первое — это перевод скрытого смысла сна в явный. Толкование, наоборот, — попытка добраться до скрытого смысла сновидений.

По Фрейду, существует несколько закономерностей сновидений, но главные из них три: сгущение, смещение сновидений и превращение мыслей в зрительные образы.

Под сгущением подразумевается тот факт, что явное сновидение содержит в себе меньше информации, чем скрытое, так как является сокращенным переводом последнего.

Смещение — это результат работы «цензуры», замещение истинного смысла намеками, символами.

И наконец, третья закономерность — это регрессивное превращение мысли в зрительные образы.

Главным методом исследования сновидений служит метод свободных ассоциаций.

При анализе сновидений Фрейд считает необходимым соблюдать три основных правила:

1. Не обращать внимания на внешнее содержание сновидения независимо от того, понятно оно больному или кажется абсурдным, ясным или путанным, так как оно все равно ни в коем случае не соответствует искомому бессознательному.
2. Сновидения следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется в отдельности. При этом пациента просят «объяснить» каждый элемент сновидения первыми пришедшими в голову словами, т. е. свободно ассоциировать. Благодаря этому с каждым отдельным элементом сновидения вызывается ряд других — «заменяющих» — представлений, при помощи которых появляется возможность расшифровать скрытый смысл сновидений.
3. При анализе сновидений исследователь должен набраться терпения и подождать, пока «скрытое, исконно бессознательное» не возникнет само.

Анализируя картины, которые видит во сне человек, психоаналитик наталкивается на сопротивление, особенно когда речь заходит о феноменах, с точки зрения пациента, малозначительных, не относящихся к делу, или предметах, о которых неприлично говорить. Фрейд считает, что как раз те мысли, которые пациент пытается подавить, оказываются наиболее важными, решающими для вскрытия бессознательного. Техника психоанализа является сплавом теории и опыта и у каждого врача сугубо индивидуальна.

Многие дети переживают состояния, которые можно приравнять к неврозам. У некоторых детей болезнь начинает развиваться уже в в раннем возрасте. Ребенок может подвергаться психоанализу; успехи лечения основательны и продолжительны. Разумеется, техника, разработанная для лечения взрослого, должна быть во многом изменена для ребенка.

Детский психоанализ направлен не только на поиск и устранение психотравмирующих переживаний, подавленных влечений, но и на усиление и развитие функций Эго, на укрепление сознания ребенка, на перевод его от ригидных, менее адаптивных защитных механизмов (вытеснение, изоляция, отрицание, проекция) к более зрелым и гибким защитам (сублимация).

Другая линия развития детского психоанализа, так называемая теория объектных отношений, показывает, что взаимоотношения ребенка с матерью — первичным объектом — в течение 2 начальных лет его жизни оказываются решающими для развития личности. Если эти отношения нарушаются (из-за болезни матери и ребенка, отдаления родительницы и т. п.), то происходит разрыв первичных связей. Появляется агрессия, которая переживается ребенком как угроза его собственной и материнской жизни, расщепляется его Я, разделению подвергается и образ матери — на позитивный, идеализированный, и негативный, враждебный, ненавидящий и преследующий. В результате собственное Эго ребенка, его первичный объект — мать — и отношения между ними оказываются фрагментарными, и для защиты ребенок попеременно переходит от одного типа отношений к другому.

Подобная двойственность восприятия себя, окружающих людей, своих отношений с ними представляет устойчивый механизм психического развития человека и становится психологической почвой для возникновения нарушений — нарциссического, пограничного и даже психотического уровня. Чем глубже нарушена психика пациента, тем более сильное эмоциональное влияние он способен оказать на своего психоаналитика, тем сильнее проявляются реакции контрпереноса. В результате, наблюдая за своими чувствами, возникающими во время сеансов, аналитик может непосредственно ощутить, какие аспекты своего внутреннего мира пытается спроецировать на него пациент, какие защиты он актуализирует в тот или иной момент и в какие отношения бессознательно пытается его вовлечь. Таким образом, анализ контрпереноса органически дополняет традиционный анализ переноса, составляя с ним единое целое.

Роль психоаналитика не сводится только к роли экрана или зеркала для бессознательных проекций пациента или «своеобразного контейнера», который вмещает и удерживает в себе те переживания пациента, которые сознание последнего вместить не может и поэтому вынуждено отщеплять. Это еще и роль своеобразного «старшего учителя», который доброжелательно, терпеливо помогает человеку осознать его проблемы, их источники и найти пути их преодоления. Чтобы овладеть методом психоанализа, специалисту требуется не только базовое психологическое или медицинское образование, но и длительное специальное обучение, прохождение психоанализа в качестве клиента и длительный опыт работы под контролем квалифицированных коллег.

Недостатком фрейдизма является преувеличение роли сексуальной сферы в жизни и психике человека. Он понимается главным образом как биологическое сексуальное существо, находящееся в состоянии непрерывной тайной борьбы с обществом, которое заставляет подавлять сексуальные влечения. Поэтому даже неофрейдисты, отталкиваясь от основных постулатов Фрейда о бессознательном, ограничивают роль сексуальных влечений в объяснении человеческой психики. Бессознательное наполнилось новым содержанием: место нереализуемых сексуальных влечений заняли стремление к власти из-за чувства неполноценности (А. Адлер), коллективное бессознательное («архетипы»), выражаемое в мифологии, религиозной символике, искусстве и передаваемое по наследству (К. Г. Юнг), невозможность достичь гармонии с социальной структурой общества и вызываемое этим чувство одиночества (Э. Фромм) и другие психоаналитические механизмы отторжения личности от общества.

Психоанализ по мере своего развития обогащался новыми идеями и подходами, возникали следующие психоаналитические концепции:

1. Эго-психология Э. Эриксона.
2. Теория Э. Фромма.
3. Социокультурная теория К. Хорни.
4. Теория Райха.
5. Индивидуальная психология А. Адлера.
6. Аналитическая психология К. Г. Юнга.