Загрузка...На основании исследования, проведенного Институтом медицины (2004), был сделан существенный вывод: «Образование любого врача не было бы полным без понимания того влияния, которое оказывают поведенческие и социальные факторы на здоровье человека и на возникновение заболеваний, без знания путей, которыми эти факторы можно изменить, и без правильного понимания того, как события личной жизни влияют на отношения между врачом и пациентом» (р. 60). Гипноз — это инструмент, который является значительным средством для изменения поведения и переживаний, связанных с болью, для лечения или управления множеством заболеваний (Chaves, 1993,1997b; DuBreuil и Spanos, 1993; Pinnell и Covino, 2000). Эта глава начинается с обсуждения того, как выбрать пациентов для гипнотической терапии боли и как подготовить их к проведению гипноза. Поскольку существуют различия в способах гипнотического управления хронической и острой болью, примеры наведения и внушения приводятся для каждого способа отдельно. Приводятся также дополнительные внушения, которые можно использовать при терапии боли. Гипноз можно применять и в других терапевтических целях. Например, было показано, что гипноз полезен при подготовке и терапии хирургических пациентов, а также в терапии послеоперационной тошноты, синдрома раздраженного кишечника, в лечении астмы и бородавок, — все эти темы обсуждаются в этой главе. И наконец, мы рассмотрим использование гипноза в стоматологии.
Эта глава была написана в соавторстве сдттль г. Коуби.
Самый большой потенциал гипноза для привнесения социальной пользы, возможно, принадлежит его способности коренным образом уменьшать, а в некоторых случаях устранять и хроническую, и острую боль (Lynn, Kirsch, Barabasz, Cardena, & Patterson, 2000). Рассказы о чудесном на вид облегчении боли при физической ране, истощении и болезни с древности и до настоящего времени связывали с гипнозом и с именами таких светил, как Месмер и де Пюисегюр (Gauld, 1996). Как отмечалось в главе 1, заявления XIX века о безболезненности хирургии с месмерическими процедурами были непомерно преувеличены, внушительного снижения боли можно достигнуть и при отсутствии гипноза, а связанное с гипнозом ослабление болевых ощущений не является продуктом уникального или особого состояния сознания. Однако постоянный поток сообщений о случаях и периодических наблюдениях подтвердил многие из ранних оптимистических оценок гипноза в области медицины. Начиная с 1980-х годов, хорошо выверенные исследования дали эмпирическую оценку роли гипноза в терапии различных заболеваний и приступили к обеспечению убедительных доказательств эффективности вмешательств, основанных на гипнозе (Lynn et al., 2000; Pinnell & Covino, 2000).
Гипноз успешно применялся для устранения множества физиологических расстройств — от гипертонии до бородавок и астмы (см. Pinnell & Covino, 2000). Однако сложная природа боли возможно лучше всего подходит для психологического управления. Действительно, мета-анализ контролируемых испытаний гипнотического обезболивания показывает, что гипноз может оказать существенную помощь 75% людей (Montgomery, DuHamel, & Redd, 2000). Наибольший эффект наблюдается среди пациентов, которые являются высокогипнабельными, но эффект также относительно высок и для умеренно гипнабельных людей; всесторонний обзор литературы по клиническим испытаниям показывает, что гипноз эффективен и при терапии хронической, и при терапии острой боли (Patterson & Jensen, 2003). Гипнотическое внушение, как было обнаружено, снижало острую боль, связанную со схватками во время родов (Harmon, Hynan, & Tyre, 1990), с ожогами (Patterson, Everett, Bums, & Marvin, 1992; Patterson, Questad, & DeLateur, 1989; Wakeman & Kaplan, 1978; Wright & Drummond, 2000) и с различными хирургическими и радиологическими процедурами (Faymonville et al, 1997; Kuttner, 1988; Lang, Joyce, Spiegel, Hamilton, & Lee, 1996; Liossi & Hatira, 1999; Syrjala, Cummings, & Donaldson, 1992; Wakeman & Kaplan, 1978; Weinstein & Au, 1991), как в области медицины, так и в области стоматологии (см. Pinnell & Covino, 2000). Среди состояний с хронической болью, которые поддаются гипнотическому воздействию, оказались рак (D. Spiegel & Bloom, 1983), фибромиалгия (Haanen et al., 1991) и головная боль (Anderson, Basker, & Dalton, 1975; Andreychuk & Skriver, 1975; H. Friedman & Taub, 1984; Schlutter, Golden, & Blume, 1980; Zitman, Van Dyck, Spinhoven, & Linssen, 1992).
Боль — субъективное переживание, и самоотчеты о переживаниях подчиняются множеству предубеждений. По этой причине особенно впечатляет то, что снижение боли с помощью гипноза было верифицировано в обеих системах измерений — и в поведенческой, и в физиологической. В дополнение к ослаблению боли, беременные женщины, проходившие гипнотическое обучение, сообщали, что у них были более легкие и естественные роды, а младенцы рождались с более высоким показателем по шкале Апгар (Harmon et al., 1990) Пациенты, которым давались внушения на уменьшение боли, как оказалось, меньше пользовались болеутоляющими лекарствами (Faymonville et al., 1997; Haanen etal., 1991; Harmon et al., 1990; Syijala et al., 1992; Wakeman & Kaplan, 1978; Weinstein & Au, 1991; Wright & Drummond, 2000). Кроме того, самоотчеты пациентов об успешности гипнотического обезболивания сопровождаются соответствующими изменениями в их мозге (Hofbauer, Rainville, Duncan, & Bushnell, 2001; Rainville, Duncan, Price, Carrier, & Bushnell, 1997). Признание национальными институтами здоровья и исследовательскими группами роли гипноза в управлении болью (Anonymous, 1996) согласуется с наблюдением Монтгомери и других (2000) о том, что гипнотическое снижение боли теперь следует расценивать как хорошо известное, эмпирически доказанное лечение.
В дополнение к основному биологическому элементу, переживание боли включает субъективные и когнитивные компоненты, которые поддаются гипнотическому изменению. Переживание боли имеет сенсорный и эмоциональный компоненты. Сенсорный компонент относится к интенсивности болевого переживания. Аффективный компонент касается неприятности боли, то есть уровня субъективного страдания человека, которым можно мысленно управлять и который может существенно меняться на протяжении времени. Терпимость каждого человека к боли различна и может меняться в зависимости от его эмоционального состояния. То, что может быть чрезвычайно мучительным для одного пациента, другим может даже не восприниматься как болезненное, а объективная оценка того, насколько это должно быть больно, для терапии имеет гораздо меньшее значение, чем субъективное восприятие того, насколько это действительно больно. Исследования по сканированию мозга показывают, что гипнотические внушения могут затрагивать оба компонента, в зависимости от определенной формулировки внушений (Hofbauer et al., 2001; Rainville et al., 1997).
Одна из переменных, воздействующая на боль — это ожидание ее возникновения. В результате при терапии боли возникает значительный плацебо-эффект. По сравнению с контрольной группой без терапии, люди, которым делали плацебо-обезболивание, сообщали о меньшей боли, выдерживали более интенсивный уровень возбуждения и имели более высокий порог чувствительности, прежде чем замечали болезнененность стимула (например, Baker & Kirsch, 1993; Camatte, Gerolami, & Sarles, 1969; Gelfand, Ullman, & Krasner, 1963; Liberman, 1964). О применении плацебо можно думать как о косвенном внушении для улучшения здоровья. Пациентов убеждают, что они могут проглотить активное вещество, которое, как утверждают, улучшит состояние, от которого они страдают. Эта практика, однако, вводит в заблуждение, и как мы заметили в главе 3, использование обмана является барьером для клинического применения эффекта плацебо. Гипноз может предоставить средства преодоления этого барьера. Гипнотическое внушение может повлечь за собой больше, чем только эффект плацебо, но эффект плацебо — конечно же один из его компонентов (Baker & Kirsch, 1993; McGlashan, Evans, & Оше, 1969). Важность эффекта плацебо также иллюстрируется значимыми корреляциями между гипнотическим обезболиванием и изменениями в ожиданиях боли (например, Milling, Kirsch, Allen, & Reutenauer, 2005; Milling, Kirsch, Meunier, & Levine, 2002). По крайней мере, гипнотическое внушение можно использовать в качестве альтернативы (не обманывающей пациента) этому косвенному внушению.
Чейвес и Браун (1987) были среди первых, кто заявил, что дезадаптивное мышление — центральный механизм в управлении болью. Снижение катастрофизации мышления может быть фактором, который является общим и для гипнотического, и для плацебо-способа ослабления боли. Катастрофизация — один из самых устойчивых и надежных психологических «предсказателей» боли и регулирования болезненных хронических состояний (Geisser, Roth, Bachman, & Eckert, 1996; Keefe et al., 1999; Turk& Rudy, 1992). Отношение между катастрофизацией и болью демонстрировалось в перспективных исследованиях, где было показано, что катастрофизация объясняет связанные с болью последствия лучше, чем варианты медицинского статуса (Keefe, Brown, Wallston, & Caldwell, 1989; Martin, Bradley, Alexander, & Alarcon, 1996; Sullivan & Neish, 1998), так же как она объясняет уровень страха боли, степень тревожного состояния и его особенности (Stroud, Thom, Jensen, & Boothby, 2000). Кроме того, связь между болью и катастрофизацией частично устанавливается за счет реакции ожидания (М. J. Sullivan, Rodgers, & Kirsch, 2001). Чейвес (Chaves, 1997b) заявил, что гипнотические процедуры по снижению боли, вероятно, будут самыми эффективными для пациентов с катастрофическим мышлением, потому что гипноз снабжает их своего рода когнитивным протезом, то есть стратегией для того, чтобы «участвовать в эффективном купировании боли, используя мысли и образы, совместимые с терапевтической целью» (р. 16). Наблюдение Чейвеса подчеркивает важность оценивания тенденции пациента к катастрофизации и создания внушений, которые ее минимизируют.
Другой аспект когнитивного компонента боли, который важно оценить, — смысл боли, то есть ее значение для пациента. Например, в случае так или иначе здорового ребенка со спортивной травмой, боль может означать, что он должен просидеть дома оставшуюся часть сезона или по крайней мере до тех пор, пока не произойдет достаточного заживления. В этом случае отношение ребенка может быть весьма полезным для гипнотерапии, он может быть сильно мотивирован, чтобы уменьшить боль и принимать участие в терапевтических занятиях и других формах лечения. Напротив, взрослый с хронической болью может чувствовать себя совершенно иначе при попытке гипнотического вмешательства. Хроническая и изнуряющая боль часто означает, что люди не могут делать многое из того, от чего они когда-то получали удовольствие, что они не способны выполнять ту работу, которую хотят, и что изо дня в день их ощущение от жизни чрезвычайно ограничено. Хотя такой пациент тоже может быть сильно мотивирован на то, чтобы уменьшить свою боль, но чувства безнадежности, депрессии, небезопасности и низкая самооценка могут помешать эффективности вмешательства.
Гипноз — идеальный инструмент в терапии боли, потому что через создание образов пациенты, в сущности, учатся выстраивать свой собственный план лечения в ответ на их нынешний уровень боли. Таким образом, гипноз для управления болью предлагает и гибкость, и возможность точно настроенных регулировок, чего мануальные или фармакологические формы терапии дать не могут. С другой стороны, гипноз может содержать в себе очень эмоциональный, терапевтический компонент, позволяя пациентам испытать моменты мирного отдыха и расслабления, которых они не испытывали в течение какого-то времени. В случае пациентов с хронической болью снижение боли через гипноз может передать им умение справляться с болью и управлять переживаниями, и тем самым возродить надежду на излечение и восстановление собственной эффективности.
Как отмечено в предыдущих главах, гипноз обычно считают дополнением к лечению, а не лечением самим по себе. По этой причине простое высказывание, что с кем-то проводили гипнотерапию, не очень информативно. Ведь терапевт мог использовать когнитивно-поведенческую гипнотерапию, психодинамическую гипнотерапию или клиент- центрированную гипнотерапию. В каждом случае гипноз используется как катализатор, чтобы увеличить эффективность лечения, которое эффективно само по себе даже без гипноза. Гипнотическое управление болью может быть исключением из этого правила. Простыми гипнотическими внушениями можно уменьшить боль в такой же степени, как и более сложными психологическими процедурами (например, с помощью «прививки от стресса»; Milling et al., 2002).