На основании исследования, проведенного Институтом медицины (2004), был сделан существенный вывод: «Образование любого врача не было бы полным без понимания того влияния, которое оказывают поведенческие и социальные факторы на здоровье человека и на возникновение заболеваний, без знания путей, которыми эти факторы можно изменить, и без правильного понимания того, как события личной жизни влияют на отношения между врачом и пациентом» (р. 60). Гипноз — это инструмент, который является значительным средством для изменения поведения и переживаний, связанных с болью, для лечения или управления множеством заболеваний (Chaves, 1993,1997b; DuBreuil и Spanos, 1993; Pinnell и Covino, 2000). Эта глава начинается с обсуждения того, как выбрать пациентов для гипнотической терапии боли и как подготовить их к проведению гипноза. Поскольку существуют различия в способах гипнотического управления хронической и острой болью, примеры наведения и внушения приводятся для каждого способа отдельно. Приводятся также дополнительные внушения, которые можно использовать при терапии боли. Гипноз можно применять и в других терапевтических целях. Например, было показано, что гипноз полезен при подготовке и терапии хирургических пациентов, а также в терапии послеоперационной тошноты, синдрома раздраженного кишечника, в лечении астмы и бородавок, — все эти темы обсуждаются в этой главе. И наконец, мы рассмотрим использование гипноза в стоматологии.

Почти любой пациент может получить пользу от использования внушений для ослабления боли. Даже умеренно гипнабельные люди показывают значительное снижение боли в ответ на гипнотическое внушение, хотя в особенно сложных случаях — таких, как использование гипноза в качестве единственного анестезирующего средства или для того, чтобы повлиять на ограничение кровотока во время хирургических процедур, — может потребоваться высокий уровень гипнотической внушаемости (Montgomery et al., 2000). Гипнотическое управление болью можно рассматривать как навык, которому можно научиться и который можно совершенствовать по мере практики. Поскольку гипнотическое управление болью включает компонент плацебо, даже низкогипнабельные пациенты могут ощущать снижение боли через техники внушения. Действительно, гипнотическое обезболивание, вероятно, более надежно коррелирует с ожиданием, чем с гипнотической внушаемостью (Milling et al., 2005). Однако для слабо внушаемых пациентов может потребоваться замена гипноза в протоколе лечения. У таких пациентов часто существуют негативные установки и ожидания относительно гипноза, которые могут существенно повлиять на результат терапии. Один из способов обойти проблему — использовать для таких пациентов негипнотическое внушение. Клинические и экспериментальные исследования показали, что внушения для снижения боли могут быть эффективными без упоминания о гипнозе (Langet al., 2000; Langet al., 1996; Spanos, 1986).

Гипнотическое наведение и внушения, следующие далее, особо направлены на уменьшение интенсивной и распространяющейся боли, например, боли, которую испытывают пациенты с ревматическим артритом, фибромиалгией или с родственными болевыми расстройствами. Неспецифический характер мыслеобразов, также как относительно неподробные образы, которые пациентов просят создать, делают этот и подобные сценарии идеальными для сильно страдающих пациентов и для тех, у кого возможно не хватает диапазона внимания, терпения или присутствия духа, чтобы создать сложный визуальный образ. Цель наведения состоит в том, чтобы уменьшить в максимально возможной степени общий уровень страдания, поощряя полное расслабление и глубокое дыхание.

Если вам будет удобно это сделать, мне бы хотелось, чтобы вы закрыли глаза и начали слушать звук моего голоса… Я понимаю, что вы сильно страдаете прямо сейчас и что у вас много боли… Вы и я собираемся действовать вместе, чтобы отпустить немного боли, чтобы вы могли почувствовать себя немного лучше. Если вам будет удобно, мне бы хотелось, чтобы вы сделали несколько медленных, расслабленных дыханий — вдохов и выдохов — и сосредоточились на своем дыхании, в то время как вы начинаете отпускать все происходящее вокруг вас… Иногда легче отпустить все другое, если вы сфокусируетесь на своем дыхании… Некоторым людям при вхождении в гипноз полезно дышать особым образом, в особом ритме, — интересно, поможет ли это вам… почувствовать себя немного более расслабленными? Если понравится, может вам будет полезно вдохнуть на четыре счета и задержать дыхание на четыре счета, и выдохнуть на счет шесть… Вы можете сделать вдох (два, три, четыре), задержать его (два, три, четыре) и отпустить дыхание (два, три, четыре, пять, шесть)…

По мере того как вы продолжаете дышать и расслабляться, вы можете начать ощущать себя по-другому, и, полностью расслабляясь, вы чувствуете, как совершенно замечательное ощущение охватывает ваше тело… Вы можете ощутить, как оно начинается в пальцах ног; вы можете ощутить, как кончики пальцев рук начинают покалывать, или начинает покалывать верхушка головы, и можете ощутить легкое онемение… По мере того, как вы расслабляетесь и дышите, и отпускаете все напряжение в теле, возможно вы начинаете очень неясно себя ощущать, очень медленное онемение охватывает кончики пальцев ваших ног… омывая кончики пальцев, как будто вы стоите на берегу и позволяете волнам набегать на них… Онемение может приливать… и заливать самые кончики ваших пальцев, набегая и убегая, возможно покалывая, возможно щекоча их совсем чуть-чуть…….По мере того как вы вдыхаете и расслабляетесь и отпускаете все, что продолжается вокруг вас, вы почувствуете, как это онемение приходит и остается на кончиках пальцев ваших ног, и начинает медленно продвигаться, очень медленно, по верхней части стоп, и вдоль по подошвам стоп… И по мере того как это онемение нарастает, медленно, медленно поначалу, это не похоже ни на что, что вы когда-либо прежде ощущали, и это настолько удивительно, настолько спокойно, настолько замечательно, что это захватывает все ваше внимание, и остальная часть вашего тела начинает ускользать от вашего сознания… Вы сосредоточены на кончиках ваших ног, по мере того как мягкое онемение начинает ползти по ним вверх, оставляя за собой небытие, спокойное и совершенно расслабленное… Почувствуйте, как это онемение медленно продвигается по подошвам стоп и через верхнюю часть стоп к лодыжкам… Почувствуйте, как оно поднимается у вас по пяткам, и окружает ваши лодыжки, и задержите это чувство на мгновение… исследуйте его… позвольте ему произойти…

В случае хронической боли субъективное переживание раздражения может быть столь подавляющим, что дает пациенту ощущение, что у него (или у нее) болит все тело и что с этим ничего нельзя поделать, это невозможно побороть или хотя бы вызвать облегчение. Напротив, боль при повреждениях и незначительных ранах (например, послеоперационная боль) является временной и обычно поддается терапевтическому управлению, — это привносит важные терапевтические подтексты в каждую стадию гипнотического опыта по снижению боли. В дополнение к физиологическим различиям между острой, локализованной и более диффузной, хронической болью, когнитивные и аффективные представления этих видов боли могут быть совершенно различными. Например, пациенты с хронической болью могут выказывать признаки депрессии и нервного истощения в результате непрекращающихся болевых ощущений, которым не видно конца. Напротив, при острой болидоминирующей эмоцией является тревога. Поэтому многие из методов, описанных в главе 9, можно с пользой применить к терапии пациентов с острой болью. В частности, важной частью терапии острой боли является идентификация катастрофических мыслей, которые вносят свой вклад в связанную с болью тревогу. Замена таких мыслей более адаптивными (со сведением альтернатив к минимуму) может уменьшить неприятные болевые ощущения.

 Два набора внушений, подробно описанных в предыдущем разделе, содержат множество опознаваемых компонентов, которые часто используются в гипнотическом управлении болью. Они включают диссоциацию (ощущение, что сознание стало отделенным от тела), онемение (отсутствие чувствительности), преобразование специфических качеств ощущения боли, расслабление, воображения тепла или холода и отвлечения (за счет того, что пациент фокусируется на дыхании или на особых мыслеобразах и позволяет своему сознанию парить над любой темой или образом по желанию). В этом разделе мы представляем некоторые дополнительные внушения, которые можно использовать независимо или включать во внушения, уже представленные ранее.

Как мы отмечали ранее, гипноз имеет много применений в области поведенческой медицины и психологии здоровья, которые простираются далеко за терапию боли. В оставшейся части этой главы мы рассматриваем заболевания, расстройства и контексты лечения, в которых гипноз особенно перспективен для облегчения страдания и болезни.

Обзор (Clarke, 1996) стоматологических школ Северной Америки (Соединенные Штаты и Канада) показал, что 26% предлагали вниманию студентов по крайней мере один курс клинического гипноза и что почти треть школ (30%) предусматривала для студентов одно-двухчасовое введение в гипноз. Подобный уровень интереса отражает тот факт, что гипноз имеет широкий диапазон применения в стоматологии. Чейвес в своем всестороннем обзоре (1997b) спектра такого применения указывает, что, дополнительно к помощи пациентам в расслаблении перед стрессовыми зубоврачебными процедурами и в успокоении страха зубных инъекций, гипноз может играть важную роль в следующих областях стоматологической практики:

1. увеличение толерантности к ортодонтическим или протезным устройствам;
2. изменение неадекватных привычек в области рта;
3. снижение использования химической анестезии, анальгетиков и седативных средств;
4. дополнение или замена хирургического предлечения;
5. управление слюноотделением и кровотечением;
6. терапевтическое вмешательство при хронических лицевых болевых синдромах, по типу дисфункций височно-нижнечелюстного сустава;
7. дополнение к использованию закиси азота и
8. усиление согласия с рекомендациями личной гигиены полости рта.

Финкелыптейн (Finkelstein, 2003) предложил ряд кратких наведений, которые он считает полезными при лечении стоматологических пациентов и которые могут быть закончены за пять минут и даже меньше. Далее следует краткое изложение каждого из наведений, рекомендованных Финкелыптейном.