Загрузка...Исследования, проведенные около 15 лет назад, показали, что большинство терапевтов (54%) обычно не проверяет своих пациентов на гипнотическую внушаемость каким-либо образом и меньше, чем треть, пользуется стандартизированными шкалами для оценки внушаемости пациентов (Cohen, 1989). Можем держать пари, что, если бы такое исследование было повторно проведено сегодня, порядок цифр не сильно бы изменился. Многие известные нам клиницисты разделяют взгляды Даймонда (1989), что оценка внушаемости — опасное предприятие, потенциально являющееся «вводящим в заблуждение, навязчивым и содержащим перенос препятствием для продвижения терапии» (р. 12). Многие клиницисты также подвергают сомнению клиническую ценность оценки гипнотической внушаемости (J. Barber, 1989) — понятная озабоченность, учитывая наши более ранние наблюдения о том, что пациенты с высокой внушаемостью не обязательно отвечают на многие полезные внушения и высокие оценки по шкале внушаемости не являются необходимым условием терапевтических следствий. Мы добавили бы еще одну озабоченность: неудача при прохождении теста на внушаемость может охладить позитивные терапевтические ожидания пациента и его мотивацию и, как следствие, породить терапевтический провал.
Оставив это в стороне, отметим, что можно легко составить некоторое представление о внушаемости пациента с малым риском или вообще без риска для терапевтического мероприятия. В главе 3 мы обсуждали использование маятника Шевреля, чтобы дать грубую оценку внушаемости наяву наряду с безотказным наведением, которое включало в себя внушения усиления легкости (поднятие руки или кисти) или тяжести (опускание руки или кисти). Подобные простые и все же мощные демонстрации увеличивают ожидания пациента относительно его восприимчивости в гипнотических ситуациях. Мы бы добавили третью тактику: используйте внушения наяву, а не в гипнотическом контексте. Поскольку пациенты, отвечающие на образные внушения наяву, очень вероятно, таким же образом, если не сильнее, ответят на внушения, которым предшествует гипнотическое наведение (Т. X. Barber, 1969; Braffman & Kirsch, 1999), внушения наяву могут служить превосходным показателем гипнотической внушаемости. Если ответ на внушение наяву мал или ответа нет вообще, то вероятно, мало что удастся получить с помощью гипнотического наведения (Е. Meyer & Lynn, 2004), если только гипнотерапевт не будет вкладываться в обучение низкогипнабельного пациента, чтобы сделать его более восприимчивым. Вы помните, что существуют значительные подтверждения тому, что люди, которых первоначально определяли как низкогипнабельных, часто увеличивали свою восприимчивость к внушениям (Gfeller, 1993) при образовании адекватного раппорта с гипнотизером, при под держке и поощрении к воображению наряду с внушениями и инструкциями о том, как интерпретировать внушения (напр., примите на себя активную роль в ответе на внушения, не ждите пассивно своего ответа). Однако это затратный подход с точки зрения времени и сил, и поэтому он может оказаться нежизнеспособным. Позитивный ответ внушениям наяву часто поддерживает позитивные терапевтические ожидания и может расцениваться как индикатор потенциально высокой гипнотической внушаемости.
Если терапевтам требуется дополнительная информация о внушаемости пациентов, они должны решить, использовать ли формальные, стандартизованные тесты или нестандартные тесты внушаемости, специально адаптированные к терапии (Bates, 1993; D. Р. Brown & Fromm, 1986). Формальные, стандартизованные измерения предпочтительны в условиях исследований или тогда, когда предвидится отчет о клинических испытаниях. В клинических ситуациях для большинства пациентов будет достаточно использования неформальных подходов, когда терапия включает в себя базовое расслабление и эгоусиливающие внушения, упражнения визуализации и многие из внушений и сценариев, которые мы представили на ваше рассмотрение. Если терапия центрируется на одном конкретном внушении, например, регрессии возраста, амнезии или ослаблении боли, то решение ограничить оценку определенным, релевантным терапии внушением вполне оправдано. Высокогипнабельные люди обычно более восприимчивы к внушениям обезболивания, чем низкогипнабельные. Однако было бы безрассудно применять гипноз в качестве анестезии человеку в стоматологическом кресле — даже если он обычно высокогипнабелен — без предварительной проверки его способности ответить на внушение анестезии в офисе клинициста. Интересно, что некоторые люди не достигают снижения боли, если внушения обезболивания изложены в гипнотических терминах, однако достигают ее существенного снижения, если те же самые внушения представлены без намека на использование гипноза (см. Spanos, 1991). Вероятно, это происходит из-за того, что у некоторых пациентов существуют контрпродуктивные и стойкие установки и ожидания в отношении гипноза, которые сталкиваются с их восприимчивостью к внушениям обезболивания. В подобных случаях будет мудро воспользоваться внушениями обезболивания, не упоминая о гипнозе. Таким образом некоторое знание ответа пациента на гипноз может повлиять на решение терапевта о его применении (Lynn, Kirsch, Neufeld, & Rhue, 1996).
Был выдвинут аргумент, что нужно избегать оценки внушаемости, поскольку она является неэффективной, затратной и занимает много времени (Diamond, 1989). Однако Шпигель (Н. Spiegel, 1989) заявил, что внушаемость на самом деле можно оценить легко и быстро, и можно предусмотреть показатели, чтобы оценить не только внушаемость, но и степень податливости человека: «как он может концентрироваться, усваивать новые точки зрения и управлять ими» (р. 16). «Профиль гипнотического наведения» Шпигеля (Н. Spiegel & Spiegel, 1978) —разумный выбор быстрого оценочного средства. Ней-дон и Лоуренс (1994), однако, настоятельно рекомендовали намного более длинную «Стэнфордскую шкалу гипнотической восприимчивости», форму С (Weitzenhoffer & Hilgard, 1962) или ее специализированную версию (Hilgard, Crawford, Bowers, & Kihlstrom, 1979) «прежде всего из-за ее обоснованности и широкого выбора гипнотических внушений» (р. 91). Преимущество специализированной версии состоит в том, что она может дать информацию о специфических ответах, важных для терапии (Lynn, Kirsch, Neufeld, & Rhue, 1996).
Если клиницист решает осуществить формальное тестирование, Френкель и а (1976) рекомендуют сообщить пациенту, что цель стандартизованного испытания — сделать его индивидуальную терапию более эффективной. Они предлагают сказать пациенту следующее: «Знание того, как вы реагируете, позволит нам изменить технику так, чтобы она могла соответствовать потребностям вашего лечения» (р. 1259-1260). Даже при том, что между гипнотической внушаемостью и успехом терапии нет тесной взаимосвязи, внушаемость не является абсолютно незначимой для получаемого результата. Ни в одном из обнаруженных нами исследований высокая гипнотическая внушаемость не была связана с негативными терапевтическими следствиями. Хорошо установлена связь между внушениями обезболивания и гипнотической внушаемостью; впрочем, даже люди со средней гипнабельностью зачастую могут получить значительную пользу от гипнотического обезболивания. Полученные данные относительно внушаемости и терапевтических результатов весьма неоднородные, но по крайней мере многообещающие — в терапии курения, ожирения, бородавок, тревоги, соматических, конверсионных расстройств и астмы (Lynn, Shindler, & Meyer, 2003). Например, в исследованиях лечения гипнозом конверсионного расстройства гипнотическая внушаемость явилась лучшим прогностическим фактором успеха, чем ожидания пациентов (Moene, Spinhoven, Hoogduin, & Van Dyck, 2003). Как следует из ранее сказанного — то, что многие исследования указывают на незначительную связь или на отсутствие всякой связи гипнотической внушаемости с терапевтическими результатами, возможно отражает тот факт, что типичные гипнотические вмешательства полагаются на относительно легкие внушения (например, расслабление, направленное воображение, образную репетицию), требующие небольшого количества гипнотических или образных способностей.
Когда осуществляется работа с травмой, клиницисты должны иметь по крайней мере грубую оценку внушаемости пациента. Вы помните, что в литературе постоянно встречаются упоминания о том, что псевдовоспоминания наиболее вероятны у тех испытуемых, которые по крайней мере умеренно гипнабельны (см. Lynn & Nash, 1994). Бдительность к суггестивным влияниям требуется в любой психотерапии; однако пациенты по крайней мере с умеренными гипнотическими способностями являются уже уязвимыми. Более того, поскольку внушаемость связана с псевдовоспоминаниями даже в отсутствие гипноза, пациентов стоило бы проверять на «внушаемость в негипнотических контекстах», если на повестке дня — работа с травмой. Хотя каждый терапевт должен взвесить затраты и пользу оценки для каждого пациента, по крайней мере неформальная оценка гипнотической внушаемости зачастую может предоставить ценную информацию.