Первая научная формулировка алкоголизма была дана Троттером, написавшим в 1804 г. книгу о медицинских, философских и химических аспектах употребления алкоголя и о его влиянии на организм человека. Влечение к алкоголю Троттер рассматривал как признак психического заболевания. Психиатры XIX века много занимались вопросами психических заболеваний, связанных со злоупотреблением алкоголем, ими была установлена связь ряда психических расстройств и поражений нервной системы с алкоголизмом (французский психиатр Маньян, шведский врач Гусс, шотландский психиатр Саттон и др.).
Всемирную известность получили работы отечественного психиатра С. С. Корсакова, который в 1887-1890 годах описал сопровождающийся тяжелым расстройством памяти и воспалением периферических нервных стволов алкогольный психоз, вошедший в литературу под названием Корсаковского.
В результате этих исследований к концу XIX века сформировалось представление о том, что злоупотребление алкоголем способно вызывать различные, в том числе и психические, заболевания. Однако это положение не распространялось на само злоупотребление алкоголем, которое оценивалось главным образом с этических, моральных, юридических точек зрения.
Было бы вместе с тем упрощением думать, что медицинские стороны злоупотребления алкоголем не привлекали к себе внимание или отвергались специалистами по алкоголизму в XIX веке. В 1872 г. в США была организована Американская медицинская ассоциация для изучения нетрезвости и наркотиков. В 1876 г. она начала издавать «Журнал алкоголизма», на обложке которого было написано: «Первый и единственный журнал, посвященный спиртовым и наркотическим неврозам». Это издание просуществовало около 40 лет, в нем было опубликовано не менее 100 статей, в которых проводилась идея о том, что нетрезвость является болезнью в виде невроза или даже психоза и что употребление алкоголя не только причина болезни, но и, само по себе, симптом болезненного процесса. Следует отметить, что деятельность ассоциации и взгляд, высказанный журналом, не только не встретили поддержки, но и подверглись резкой критике со стороны различных религиозных газет, которые называли идею «материалистической» и достойной порицания, гак как она «оправдывает преступления и превозносит порок». Этой же точки зрения придерживались и многие врачи в США, выступая со статьями и памфлетами, осуждающими понятие алкоголизма как болезни.
В 189 2 г. в Англии начал выходить в свет «Британский журнал алкоголизма». В отличие от американского издания в нем рассматривались главным образом вопросы биохимии алкоголя и механизмов нарушений, связанных с его воздействием, сама же идея алкоголизма как болезни прямо не ставилась.
В Германии, Франции в XIX веке большое значение для формирования представлений об алкоголизме как о болезни имели работы Бонгеффера, Гауппа, Эскироля и других, обративших основное внимание на психиатрическую сторону проблемы. Благодаря этим исследованиям в начале XX века идея об алкоголизме как о болезни становится все более популярной. Этот процесс достигает своего апогея в первой половине XX века, когда медицинские подходы к проблеме алкоголизма приобретают основное значение. Несмотря на всю прогрессивность такого понимания, основанного на научных данных (физиологических, биологических, биохимических и др.), в дальнейшем постепенно возникает другая крайнос1ь — возможность решения проблемы исключительно медицинскими мерами. При этом из поля зрения выпадают другие аспекты — социальные, психологические, педагогические, культурные, юридические. Алкоголизм представляет собой сложную интегральную проблему, эффективное решение которой возможно лишь при воздействии на все ее звенья.
Среди основных факторов развития алкоголизма особое значение приобретает психологический. Медико-психологическое направление рассматривает алкоголизм как болезнь в психологическом значении, как симптом определенного психологического нарушения. Психологическое исходит из отрицания концепции болезни вообще.
Представители медико-психологического направления 30-50-х годов XX века рассматривали человека, страдающего алкоголизмом, как «больную личность» или даже как психически больного человека. Появлялись в связи с этим различные формулировки алкоголизма. Так, например, американский психиатр Дарфи определял алкоголизм следующим образом: «Алкоголизм является не результатом болезни или признаком моральной деградации, а болезненным выражением внутреннего стремления, которое требует лечения как любая болезнь». Под «внутренним стремлением» автор понимает, очевидно, эмоциональные нарушения.
Английский психиатр Мур определял алкоголизм как «психическое заболевание».. Он писал, что «люди напиваются не потому, что к этому стремятся. Алкоголик — очень больной человек со сложной и опасной болезнью». Немецкий психиатр Вирш называл алкоголизм «болезнью всей личности». Психиатр Киве писал, что «алкоголизм является болезнью и формой прогрессивной насильственной самодеградации». Можно привести также определения Роземана: «Алкоголизм является психологической болезнью», Пфеффера: «Алкоголизм начинается как симптом тревоги и становится клиническим синдромом с психологическими и социальными симптомами».
Авторы, рассматривающие алкоголизм в качестве симптома «психологического заболевания», пытались увидеть в алкоголизме симптомы невроза, отражение психологического конфликта. Так, например, канадский психиатр Осборн считал, что алкоголизм с медико-психологической точки зрения больше симптом, чем болезнь, и отражает более глубокие, скрытые нарушения. Бернер и Солмс указывали, что «у невротиков алкоголизм часто является симптомом, который в дальнейшем замещается другими симптомами». Шерфи писал, что пьянство алкоголика — симптом различных болезней.
Представители психологического направления полностью отбрасывали концепцию болезни по отношению к алкоголизму.
Так, например, французские психиатры Жискар и Жироду считали «алкоголизм признаком слабости характера». Английский психиатр Мак-Голдрик писал, что «алкоголизм является не более болезнью, чем воровство». Американский психолог Льюис полагал, что алкоголизм не является болезнью, что «болезнь» может быть удобной этикеткой для его обозначения. Следует отметить, что в большинстве определений такого рода явно преобладает эмоциональное отношение, не основывающееся на научных данных.
С течением времени психологические формулировки становятся более осторожными и исходят уже из результатов научных исследований. Обращается внимание на значение тревожности: употребление алкоголя в ряде случаев способно временно снимать явления эмоционального напряжения.
Уже в 1946 г. американскими исследователями Массерманом и Юмом получены экспериментальные доказательства, что тревожность, возникающая в конфликтных ситуациях у кошек, в определенной степени снимается введением алкоголя. В то же время устанавливается, что само по себе длительное употребление алкоголя способно вызывать сильную тревожность, поэтому обнаруживаемая у алкоголиков тревожность не обязательно отражает состояние до алкоголизации и может быть вторичной — связанной с приемом алкоголя. Очевидно, здесь возможны и сложные взаимосвязи. Выдвигается положение о том, что возникновение злоупотребления алкоголем связано с тревогой и развивается у лиц с определенными психологическими характеристиками, например сниженной переносимостью затруднений.
В качестве примера подобного подхода можно также привести высказывания ряда авторов. Так, например, английский психиатр Броун писал: «Определение алкоголизма как болезни ограничивает и обедняет описание феномена, который создает у человека проблему, а именно нарушение поведения». Американский психиатр Лэйк: «Нет такой вещи, как алкоголизм. Физиологи не открыли ни физиологического стремления, ни специфического физиологического лечения… Многие средства помогают, но всегда в связи с какими-то способствующими или социальными условиями». Анализируя подобные утверждения, известный исследователь алкоголизма Джеллинек пришел к заключению, что они носят в основном декларативный характер, не базируются на каких-либо конкретных фактах, не имеют клинического или экспериментального обоснования. Немецкий психиатр Вэксберг указывал в связи с этим, что ни в одной другой области исследования социального или медицинского характера лозунги так часто не заменяли теоретического понимания как основы для лечебного воздействия, как при алкоголизме. Когда произносится фраза «алкоголизм является болезнью», очень немногие задумываются о том, что это в действительности означает.
Увлечение психологической стороной алкогольного процесса часто приводило к игнорированию, забыванию тех механизмов, которые участвовали в развитии привыкания и зависимости от алкоголя. В частности, не уделялось достаточного внимания роли самого алкоголя, не изучались его наркотические свойства. Имели место даже такие факты, когда некоторые медицинские работники — исследователи алкоголизма — вообще отказывались признавать наличие у алкоголя способности вызывать наркотическую зависимость. Это объективно приводило к игнорированию или недостаточному учету таких важных проявлений алкоголизма, как увеличение толерантности (переносимости), потеря контроля, похмелье и др.
Описание болезненных нарушений сводилось главным образом к подробному рассмотрению соматических нарушений (поражения внутренних органов), связанных с токсическим действием алкоголя, повреждающим головной мозг и периферические нервы. Основной акцент делался на неврологических расстройствах, но фиксировалось внимание на так называемых дефицитных симптомах психических нарушений, таких как ухудшение памяти, снижение интеллекта, снижение высших эмоций, ослабление воли. Таким образом, создавалось впечатление, что отрицательное воздействие алкоголя на организм сводится только к непосредственному токсическому эффекту, поражающему различные органы и системы.
В результате из поля зрения выпадали начальные проявления алкоголизма, становилась невозможной его ранняя диагностика. Характерно, что в раде случаев использовались фармакологические термины, обозначающие наркотический смысл эффекта алкоголя, однако при этом в него вкладывали только психологический смысл. Например, приобретенная в результате длительных повторных приемов повышенная переносимость алкоголя сводилась к результатам «обучения», включения волевых функций, психологической подготовке в процессе опыта алкоголизации и т.д. Явления похмелья, развивающиеся на выходе из алкогольного опьянения, рассматривались просто как тяжелое состояние после алкогольного опьянения, обусловленное алкогольной интоксикацией. Г. В. Столяров не видел или не хотел разграничивать эти явления от качественно иного, связанного с фармакологическим эффектом алкоголя абстинентного состояния.
Очевидно, такого рода подходы объективно задерживали выделение основного синдрома алкоголизма — синдрома алкогольной зависимости, без учета которого диагноз алкоголизма затрудняется, его границы стираются, становятся неопределенными, расплывчатыми, легко возникают диагностические ошибки как в сторону сужения, так и в сторону расширения критериев распознавания алкоголизма как болезни.
В то же время постепенно формируется представление об алкоголизме как о наркотическом в своей основе процессе в фармакологическом смысле этого слова.
В 1956 г. Пфеффер, придерживаясь точки зрения, что алкоголизм — прежде всего психологический процесс, пытается найти клиническую основу изменений в развитии наркомании. Автор обращает внимание на такие симптомы, как похмелье, потеря контроля при употреблении алкоголя, изменение толерантности. Он приходит к заключению о том, что эти симптомы чрезвычайно напоминают гаковые при других наркоманиях.
Вэксберг, анализируя алкоголизм и другие наркомании, пришел к заключению, что при всех этих заболеваниях возникает чрезвычайно выраженное стремление к получению специфического удовольствия. Это насильственное безудержное стремление обусловлено химическим механизмом. Вэксберг не исключает возможности, что в возникновении указанного влечения могут иметь значение исходные психологические характеристики человека, такие как, например, «первичное стремление к удовольствиям», что облегчает развитие алкоголизма или другой наркомании. Однако, по мнению автора, все же не существует достаточных оснований для выделения «преалкогольной», стремящейся к удовольствиям личности как особой личности, предрасположенной к алкоголизму.
В своей работе «Алкоголизм как болезнь» Вэксберг называет алкоголизм психологической болезнью. Автор приводит ряд критериев, определяющих алкогольное заболевание. К ним относятся «психические, эмоциональные и личностные изменения»; неконтролируемое неумеренное пьянство, представляющее состояние, напоминающее невроз; развитие, наряду с органическими нарушениями, особого типа алкогольной личности. Автор подчеркивает неправильность и .односторонность сведения особенностей алкогольной личности к наблюдающимся у них органическим нарушениям. Среди признаков, свойственных алкогольной личности, им выделяются: прогрессирующее снижение интереса к жизни, потеря эмоционального стержня, что приводит к выходу из психического равновесия по ничтожному поводу, раздражительности, отсутствию постоянства в выполнении работы, поверхностной сентиментальности, слезливости, безразличию по отношению к другим людям, культурным ценностям.
Датский психиатр Аамарк считает алкоголизм заболеванием и в связи с этим подчеркивает необходимость введения точных диагностических критериев разграничения алкоголизма от состояния здоровья. В качестве одного из разграничительных признаков Аамарк предлагает считать действие небольших доз алкоголя, которые, по его наблюдениям, у больных алкоголизмом вызывают выраженное желание продолжать выпивку. Отметим, что хотя этот признак, несомненно, и свидетельствует об алкоголизме, но выступает не во всех случаях и обычно при сравнительно далеко зашедшем процессе.
Большое значение для формирования современной концепции алкоголизма как болезни имели труды С. Г. Жислина, который в 30-х годах убедительно и полно описал наблюдающийся у многих лиц, страдающих алкоголизмом, синдром абстиненции, или синдром похмелья. Знакомство с трудами С. Г. Жислина не оставляло оомнений в наличии такого синдрома. Автором была проведена чрезвычайно точная дифференциация синдрома похмелья и явлений астении (общей слабости), развивающейся после интенсивной выпивки у человека без физической зависимости от алкоголя.
На формирование концепции алкоголизма как болезни оказала влияние генетотрофическая теория Р. Вилльямса.
Он рассматривал алкоголизм как «генетотрофическое заболевание», связанное с индивидуальными метаболическими процессами, которые вызывают повышенную потребность в витаминах и других субстратах, принимающих участие в обмене. Было обращено внимание на ранее известные нарушения обмена: фенилкетонурию и алкаптонурию, которые, как известно, имеют генетическое происхождение. Для понимания влечения к алкоголю, по мнению Р. Вилльямса, нужно учитывать индивидуальные ферментативные особенности, которые в связи с нарушениями могут вызывать необычные отклонения аппетита, как, например, потребности в соленой пище у лиц с ослабленной функцией коры надпочечников, повышенная потребность в продуктах, содержащих кальций, при недостаточности паращитовидных желез или изменении аппетита у беременных. Р. Вилльямс полагает, что во всех этих случаях правомерна аналогия с алкоголизмом, заключающаяся во влечении к алкоголю в связи с нарушениями обмена веществ в организме.
Генетотрофическая теория может быть обобщена в следующих положениях:
- наличие одного или многих факторов приводит к наследственному нарушению обмена с уменьшением образования одного или многих ферментов;
- в результате такого нарушения организм не может полностью использовать некоторые питательные вещества, что приводит к относительному дефициту в питании, при достаточном поступлении питательных веществ;
- длительная недостаточность диеты является физиологической основой извращенного «аппетита» к алкоголю.
Несмотря на наличие многих слабых мест в генетотрофической теории, отсутствие бесспорных доказательств генетической передачи изменений обмена, ее появление стимулировало исследования изменений обмена при алкоголизме. Это привело, например, к установлению у больных ряда эндокринных нарушений, атрофии половых желез. Однако во всех этих случаях обнаруживаемые расстройства возникали в результате злоупотребления алкоголем, а не являлись первопричиной стремления к нему.
Концепция алкоголизма как болезни становится все более распространенной в ряде стран в 40-60-е годы. Так, например, проведенное в 1948 г. Райли (США) исследование отношения репрезентативных групп мужчин и женщин к алкоголизму показало, что только 20% из них считали алкоголиков больными, в то время как 58% не видели разницы между алкоголиками и лицами, часто употребляющими спиртные напитки; 50% считали, что алкоголики не нуждаются в лечении и могут сами, если захотят, прекратить выпивки. Спустя 10 лет подобное же исследование, проведенное Роупером с сотрудниками, дало совершенно другие результаты: 58% опрошенных считали алкоголиков больными людьми, 35% — морально слабыми, а 7% не высказали определенного мнения.