Психотерапия

Алкоголизм — сложная и комплексная социально-психологическая и медицинская проблема. Как видно из анализа психологических факторов развития зависимости от алкоголя, выделить какой-либо один фактор или даже отдельную группу факторов, ответственных за возникновение болезни, невозможно. Речь идет о неадекватном развитии личности в целом, в котором потребление алкоголя может иметь самый разный личностный смысл, социально-психологический контекст. Отсюда понятно, что психотерапия алкоголизма представляет собой сложную задачу переориентации человека, зависимого от алкоголя, на новый жизненный стиль, другие пути развития личности, перестройки системы отношений, системы жизненных ценностей, мотивов деятельности и т.д.

Современные подходы к лечению алкоголизма предполагают комплексное, разностороннее, непрерывное и длительное воздействие на больного. Нет универсальных методов лечения, одинаково эффективных для всех. Лечение часто затягивается на многие годы. Это связано с тем, что синдром алкогольной зависимости не является чем-то изолированным от личности больного алкоголизмом. Чем более включаются личностные механизмы и личностные образования, как говорят психологи, в деятельность, связанную с поиском и потреблением алкоголя, тем более сложна задача «психологического отрыва» человека от спиртных напитков. Некоторые психоаналитики в содержании психотерапии алкоголизма подчеркивают особо «работу горя», связанную с «символической потерей бутылки». Последнее в данном смысле означает, что алкоголик, лишившийся алкоголя, который является предметом его сильной эмоциональной привязанности, переживает горе примерно так же, как человек, потерявший близкого родственника.

Впервые клинику острого горя и его «работу» описал Эрих Линдеманн. Он наблюдал и лечил более 100 больных, у которых умерли родственники и которые остро отреагировали на потерю. Линдеманн показал, что реакция горя — это нормальное человеческое переживание, помогающее перестроиться в новой ситуации (жизнь без близкого, любимого человека или без человека, который играл важную роль в жизни). Человек должен принять необходимость переживания горя, не уходить от этого переживания, и только тогда он будет способен смириться с болью и тяжестью утраты. Линдеманн наблюдал, как его пациенты переживали горе и отдавались воспоминаниям об умершем. После этого происходил быстрый спад психического напряжения, встречи с психиатром превращались в оживленные беседы, в которых образ умершего идеализировался и происходила переоценка опасений относительно будущего приспособления. Собственно психиатрическое лечение требовалось лишь в тех случаях, когда ход нормальной реакции горя нарушался.

Конечно, сравнение потери близкого человека с «потерей бутылки», символизирующей объект любви и сильной привязанности, весьма произвольное и допустимо лишь в качестве литературной метафоры. В концепции «работы горя» сравнивать можно лишь механизмы переживаний, и здесь имеется рациональное зерно. Действительно, отрыв алкоголика от спиртного связан с психическим дискомфортом, навязчивыми образами выпивки, иногда ощущением душевной пустоты, потерей радости и удовольствия и т.д. Все это необходимо принять и пережить, если человек на самом деле решается порвать с пьянством. Большинство алкоголиков не хотят переживать, поэтому не сразу решаются на окончательный разрыв с алкогольным стилем жизни. Психотерапия в данном контексте помогает больному пережить болезненный отрыв от алкоголя, а ни в коем случае не оградить от переживаний и глубокой психологической перестройки.

Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения алкоголизма, хотя ее роль, цели и задачи неодинаковы на разных этапах лечения и последующей реабилитации больных. Поскольку важнейшее условие лечения -соблюдение больным абсолютной трезвости (с момента начала лечения), то по сути дела длительная психотерапия адресована к трезвующему алкоголику и является, как отмечают некоторые специалисты, не собственно лечебным методом в медицинском смысле, а способом поддержания трезвости.

Несмотря на то, что интенсивная и продолжительная психотерапия является жизненно важной частью лечения алкоголизма, как пишут некоторые психотерапевты, у многих врачей эти больные — не популярная категория пациентов. С больными алкоголизмом не любят заниматься также и социальные работники, так или иначе обязанные помогать пьющим людям оторваться от пьянства. Для этого есть свои причины, на которых мы вкратце остановимся.

Объем книги не позволяет достаточно подробно описать психологические, социальные и медицинские аспекты психотерапии алкоголизма, ее формы, методы и содержание. (Читателей, интересующихся данной проблемой, мы адресуем к прилагаемому списку рекомендуемой литературы.) Изложим только некоторые мало известные широкому кругу читателей психологические аспекты работы с больными алкоголизмом.

Психотерапия понимается нами как процесс совместной деятельности врача и пациента (или группы пациентов), в которой формулируются и решаются специфические проблемы внутренней психической жизни человека, его бытия, поведения, межличностных отношений, интимно-личностных контактов с другими людьми. Взаимоотношения между пациентом и врачом на период лечения являются своеобразной «лабораторной моделью», на которой отрабатываются найденные совместными усилиями способы обнаружения, диагностики и решения проблем. Особый класс задач, подлежащих решению в этом виде человеческой деятельности, требует от участников особых подходов, правил, особого (не традиционного, житейского) способа познания и мышления. Готовых рецептов, решений, стандартных схем поведения, ведущих к успеху в этой деятельности, быть не может, поскольку каждый человек индивидуален. Сам объект познания — психика -является максимально сложным предметом наблюдения и анализа.

Проблема контакта между врачом и больным алкоголизмом является важным фактором успешной психотерапии. Никакие самые тонкие методы психотерапии, блестяще отработанная техника психологического воздействия, ясное понимание целей и задач работы, планирование психотерапевтических мероприятий не дадут эффекта, если не устанавливается контакт, основанный на принципе партнерства и равенства участников деятельности. И наоборот, хороший человеческий контакт с пациентом может привести к успеху даже без специального применения методов психотерапии.

О трудностях установления контакта с алкоголиками свидетельствуют многочисленные данные, а также опыт любого, кто пытался помочь им прекратить пьянство. Алкоголизм относится к той категории болезней, при которой больной всегда готов ускользнуть из-под влияния лица, заинтересованного в его излечении, готов «сорваться, снова вернуться к пьянству, если возникают какие-либо трудности и непонимание в контактах с помогающим ему человеком. На малейшее давление, критику или равнодушие и презрение со стороны помощника больной алкоголизмом может ответить усилением пьянства. Искренне заинтересованные в излечении алкоголика врачи, близкие родственники, друзья, руководители и другие весьма часто испытывают разочарование из-за того, что их усилия помочь алкоголику терпят крах.

Мэрфи приводит гипотезы, объясняющие, почему у врачей и тех, кто пытается помочь немедицинскими средствами, нет хорошего контакта с больными алкоголизмом:

1. алкоголики «закрывают глаза» на опасности расстройства здоровья («защитная позиция личности»), поэтому не обращаются к врачу;
2. алкоголики потенциально знают об опасности пьянства для здоровья, но потребление алкоголя является большей ценностью для них, чем здоровье, поэтому они уклоняются от лечения;
3. алкоголики ценят свое здоровье и хотят лечиться, но не могут кооперироваться (устанавливать партнерские отношения) в процессе лечения;
4. алкоголики сознательно принимают лечение и номинально кооперирую с терапевтом, но бессознательно «играют в Алкоголика» с терапевтом и таким образом провоцируют срыв лечения;
5. врачи не знают психологических проблем алкоголиков;
6. при лечении алкоголизма преобладает больше моральный подход (морализирование, обвинение в недостойном поведении и т.д.), чем медицинский;
7. врачи считают, что эффективного лечения алкоголизма в настоящее время нет;
8. оба, терапевт и больной, осознают проблемы алкоголизма, но их точка зрения не медицинская, поэтому лечение является понятием крайне неопределенным;
9. терапевт и его пациент осознают алкогольные проблемы, однако их точки зрения о том, что в социальном смысле алкоголик является «невинной жертвой», совпадают;
10. ответственность за то, что алкоголизм вовремя не распознается и лечение запаздывает, не возлагается ни на самого больного, ни на его лечащего врача, а приписывается их «ролевым связям»;
11. проблемный пьяница отрицает помощь, поддерживая лучший для себя образ своего «я» Со стороны терапевта такая позиция больного служит вызовом его авторитету и заводит в тупик: если пациент не жалуется, не молит о лечении (как, например, раковый больной), он не пациент.

По поводу последней гипотезы Мэрфи приводит результаты опроса 40 психотерапевтов Монреаля: угроза подрыва профессионального статуса и компетентности врача, идущая от больного алкоголизмом, приводит к тому, что психотерапевт «защищается» от пациента «нарцистическим» способом, т.е, заботится о самом себе, собственном психологическом состоянии, «не подпускает» пациента на близкое расстояние, чтобы не испытывать разочарование и т.д.

Неудовлетворительные результаты лечения связаны, таким образом, с неудовлетворительно устанавливаемыми связями между больными алкоголизмом и их лечащими врачами. Продуктивный и деловой контакт с больным алкоголизмом -первый и самый важный шаг на пути к его выздоровлению. Начинать психотерапевтическое лечение (гипноз, анализ патогенеза и т.д.), не договорившись предварительно о том, что будет делать при этом сам пациент и что будет делать врач (заключение договора о лечении), не удостоверившись, что контакт с пациентом открытый и честный, — значит обрекать себя на ошибку, которую очень нелегко исправить в дальнейшем (а часто и невозможно из-за того, что взаимоотношения с пациентом развертываются по законам «игры в Алкоголика», в которой всегда побеждает больной алкоголизмом).

Разберем подробнее то, что психотерапевты называют «игрой» или «игровыми взаимодействиями», мешающими созданию доверительного и благотворного для лечения контакта с больным алкоголизмом.

Эрик Берне описал социальную роль больного алкоголизмом как игру «Алкоголик». Под «игрой» он подразумевал однотипно повторяющееся поведение человека (примерно так же, как актер на сцене играет определенную роль в спектакле, идущем не один сезон), ведущее к предсказуемому исходу. Движущей силой в игре служат дополняющие друг друга скрытые психологические транзакции (коммуникативные действия между общающимися субъектами). В качестве вознаграждения или цены (выигрыша) в «игре» выступает какое-либо определенное эмоциональное состояние, к которому «игрок» бессознательно стремится. Это далеко не всегда позитивное чувство, удовольствие или радость, чаше всего это неприятные чувства, которые для «игрока» являются «любимыми» и которые он «коллекционирует», например накопление обид, чтобы в какой-то момент выплеснуть гнев и раздражение, используя накопленные чувства как разрешение на выход агрессивных тенденций. Игра дает возможность удовлетворять потребность в получении социальных стимулов (голод по стимулам), если у человека нет условий получать эти стимулы в открытом контакте (интимность, по Э. Берне).

Для ведения игры необходимы как минимум два человека, во многих играх участников несколько, они исполняют поддерживающие роли. При этом следует учитывать то, что участвующий в игре может переключаться с одной роли на другую, так как хорошо знает игру целиком и предписания каждой роли.

В игре «Алкоголик» пять ролей, главную роль Алкоголика поддерживают еще четыре. Среди этих четырех наиболее важная роль — роль Преследователя, которую чаще всего исполняет лицо противоположного с Алкоголиком пола, обычно жена Алкоголика. Функция Преследователя, как видно из названия роли, — преследовать, контролировать, ловить Алкоголика за нарушения норм или данного им слова «больше не пить», критиковать, унижать («ты — свинья, допиваешься до скотского состояния»), заставлять его бросить пить («ты должен бросить пить потому, что…»), требовать от него извинения, прощения и т.д. Играющий эту роль высокомерно полагает («любимое чувство»), что он выше и значительнее пьющего и раз он не напивается как Алкоголик, то может возвыситься над пьяницей, имеет право поучать и воспитывать его.

Следующую роль — Спасителя — чаще исполняет лицо одного с Алкоголиком пола. Это может быть врач, добродушный и сердобольный, заинтересованный в своем пациенте и решении проблем пьянства, сам играющий в игру «Я только стараюсь Вам помочь», смысл которой заключен в том, что игрок ведет себя внутренне как старательный ребенок, у которого ничего не получается, несмотря на все старания, — он все делает так, как его учили, но делает формально, не задумываясь над тем, что он на самом деле делает и что на самом деле из этого выходит; его ожидает разочарование, он может тогда сказать: «Все люди неблагодарны», но это как раз то, к чему он бессознательно стремится.

Классическая ситуация для роли Спасителя следующая: врач и его пациент поздравляют друг друга с успехом лечения после шестимесячного воздержания пациента от алкоголя, а на следующий день того находят в канаве мертвецки пьяным. Спасителем может быть и жена Алкоголика, которая ухаживает за пьяным мужем, приводит его в чувство, отрезвляет и вообще занимается «спасением» его жизни.

Мы часто слышали от жен алкоголиков заявления: если бы не они, их мужья «давно погибли бы». Спасителю также необходим Алкоголик со всеми его бедствиями и злоключениями, чтобы проявить свои лучшие качества, побывать в роли благодетеля, оправдав таким образом свое существование. Спаситель часто спасает Алкоголика от Преследователя; например, жена, в другое время охотно разыгрывая роль Преследователя, занимается спасением мужа, когда его серьезно начинают преследовать за пьянство на работе или «осаждает милиция».

Третья поддерживающая роль — Покровитель, или Болванчик. По предписанию этой роли человек, чаше всего мать Алкоголика, занимает сочувствующую позицию и дает средства на выпивку под самые разнообразные предлоги со стороны ее несчастного сына. Оба при этом делают озабоченный вид договаривающихся о деле, но обманывающих друг друга относительно того, куда на самом деле пойдут средства — на выпивку или на другие нужды. Такое непонимание поддерживает игру. В роли Болванчика может выступить и врач, которого «надувает» алкоголик во время лечения. Покровителем может быть продавец или официант, под

брасывающий Алкоголику чашечку кофе или бутерброд, не преследуя его и не спасая. Иногда Покровитель превращается в Подстрекателя, предлагая Алкоголику выпить, как это делают друзья пьющего: «Пойдем, выпьем (и ты быстрее допьешься)». В определенные моменты Подстрекателем может быть и жена Алкоголика, вознаграждающая мужа бутылкой за усердие в домашних делах.

Пятая роль в игре — Поставщик. Это лицо, заинтересованное только в одном — сбыте алкоголя. Алкоголик нужен ему только для того, чтобы выгоднее продать спиртные напитки.

Для Алкоголика в данной игре сама выпивка служит лишь попутным удовольствием, действительной же кульминацией игры является похмелье, которое в социально-психологическом контексте игровых взаимодействий есть не столько физическое страдание, сколько психологическая мука. Поэтому любимым развлечением пьющих являются мазохистические рассказы и воспоминания о скверных последствиях их пьянства («А наутро…»). Цель игры пьяницы кроме собственного удовольствия от выпивки — создание такой ситуации, в которой он получает суровый нагоняй от какой-либо родительской личности из своего окружения, также заинтересованной игрой «Алкоголик». В игре Алкоголик реализует потребность в самобичевании, выраженном в тезисе: «Вот какой я плохой, попробуй меня удержать». Выпивками и скандалами Алкоголик навлекает на себя оскорбительные замечания, критику и наказания, а после этого он выпрашивает явное или скрытое прощение со стороны других участников игры.

Э. Берне подчеркивает, что при анализе игры «Алкоголик» не занимаются биохимическими и биологическими аспектами формирования алкоголизма, а речь идет лишь о том, как происходят социально-психологические взаимодействия, связанные со злоупотреблением алкоголем. По сути дела, Э. Берне описал и дал названия социальным стереотипам поведения человека, которые в другой форме отражены в мифах, сказках и т.д. Реальная жизнь человека полностью не укладывается в эти стереотипы — люди часто нарушают правила, ими же введенные.

Более дифференцированно поведенческие стереотипы алкоголиков описал ученик Э. Берне Клод Стейнер, он же подробно разработал систему «договорного лечения» при алкоголизме, т.е. принципы налаживания делового и продуктивного контакта с алкоголиком, другими словами — заключение контракта между пациентом и его врачом, в котором оговариваются условия лечения.

К. Стейнер выявил три варианта игры «Алкоголик» и дал им названия: «Пьяный и Гордый», «Пьяница» (или «Горький пьяница», «Обиженный пьяница»), «Пропойца» (или «Пропащий пьяница»).

1. «Пьяный и Гордый» («Гордый пьяница»).

Алкоголик гордится своим пьянством, злоупотребление алкоголем -путь самоутверждения и провокация включить в игру окружающих людей, которые при этом выступают либо в роли «дурацких жертв», или Болванчиков, верящих в любую ложь, любому абсурдному предложению, либо в роли Преследователей, которые злятся, негодуют, показывают своим поведением, что они не добрые люди — не лучше, чем сам алкоголик. Эта игра наказывает жену Алкоголика за ее властность, снисходительность, подначивание и любое другое доминирующее положение в семье. Выпив, игрок начинает сексуально заигрывать с незнакомыми женщинами, может проиграть заработанные деньги, устроить «кутеж» и совершить такие «героические» поступки, на которые не решается в трезвом состоянии. Когда жена на следующее утро упрекает его, он, улыбаясь, извиняется: «Весьма сожалею, дорогуша, теперь я постараюсь быть хорошим». У жены два выбора: принять это извинение (Спаситель) или отвергнуть его (Преследователь). Обычно игрок не отказывается ни от какой работы, его ценят как хорошего работника. Если кто-нибудь попытается ему помочь, поговорить по душам о его питейных проблемах, он сердится, защищается изо всех сил, возражает: алкоголь вовсе не вредит ему, он может остановиться, когда захочет, «все пьют» и т.д., т.е. нейтрализует все вопросы, направленные на обнаружение его алкогольных проблем. Игрок в эту игру не допускает мысли, что он алкоголик, поэтому практически никогда по собственной воле к врачу не обращается. Если же он все-таки попадает к нему, то, очевидно, потому, что либо жена угрожает разводом, либо его официально заставили лечиться. Своего врача он втягивает в игру на роль Спасителя. В этой роли врача обязательно ждет разочарование.

Один из пациентов Стейнера, 36-летний мужчина, пришел к нему на лечение из-за нажима со стороны жены. Стейнер тогда был еще не искушенным в играх психотерапевтом и согласился помочь женщине, измученной пьянством

мужа. Пациент оказался очень приветливым и весьма охотно стал обсуждать с доктором причины пьянства, рассказывать о своем детстве и переживаниях, чем и расположил к себе врача. С пациентом было приятно работать, он бросил пить, приходил на беседы аккуратно, был трезвым. Однажды, как обычно весело обсуждая очередную проблему, он еще и подмигнул доктору. Врач заметил подмигивание, но обсуждать это не стал. С тех пор пациент каждый раз подмигивал доктору, выполняя все предписания и делая заметные успехи. Но через несколько месяцев доктор узнал, что его пациент продолжает выпивать, однако за день до очередной встречи алкоголь не потребляет и приходит трезвым на психотерапию. Начало выпивки совпало с тем временем, когда пациент стал подмигивать врачу. Из-за неопытности доктор не понял этих намеков и остался «в дураках» (сыграл Болванчика). На другой курс психотерапии пациент не явился.

Выводы, которые пришлось доктору сделать после этого поучительного случая, были следующие:

• а) не проводить терапию без контракта;
• б) всегда расспрашивать о выпивках, сохраняя разумную степень подозрительности, не быть благодушным и доверчивым;
• в) помнить о «подмигиваниях».

Если врач понимает, что втянут в игру, ему лучше прервать терапию, сказав: «Возможно, Вы правы, возможно, Вы — не алкоголик и попусту тратите время. Давайте прервемся на пару недель». Согласие пациента означает, что терапия была частью его игры, если же он не желает прерваться, можно продолжать лечение, заключив договор.

Когда игрок приходит к врачу из-за серьезных последствий пьянства, он ведет себя грубо: «Ладно, доктор, просто дайте мне пилюль и пока!» Похмелье — важный аспект игры, болезненное состояние избавляет алкоголика от заслуженного наказания за его недостойное поведение и грехи. Любые неодобрительные слова окружающих рассматриваются как нечестные: «Вы ведь не ударите больного человека…» В то же время эта игроки редко заинтересованы в том, чтобы нанести себе непоправимый вред. Когда его начинают прижимать последствия пьянства, он часто вообще бросает выпивать, хотя на это может уйти много лет и неудачных попыток лечения. Существует множество людей абсолютно трезвых, которые раньше разыгрывали игру «Пьяный и Гордый». По каким-либо причинам они прекращают выражать возмущение и освобождать свои сексуальные импульсы с помощью алкоголя. По Стейнеру, данный вариант есть игра в восстание, в которой, если человеку говорят, что он не очень хорош, он переворачивает столы на тех, кто это говорит: «Вы — плохие, а не я»». Чтобы ему действительно помочь, необходимо отделить пьянство от желания гордиться собой, т.е. признать его человеческое (мужское) достоинство и показать ему, что пьянство — путь саморазрушения, заставить его думать.

Некоторые психотерапевты в таких случаях используют так называемую «героическую психотерапию», суть которой заключается в том, чтобы пациент вспомнил и соответствующим образом, т.е. гордо, с достоинством, рассказал на групповом сеансе, например, все свои «героические» и «смелые» поступки, пусть даже самые маленькие и пустячные. Его просят повторять рассказ до тех пор, пока он сам не убедится, что совершил по-настоящему героический поступок. При этом пациент может научиться отличать истинный героизм от ложного. Особенно эффективно действует такая методика, по нашему мнению, на молодых алкоголиков и подростков с алкогольными проблемами, для которых пьянство — это некий заменитель недостающего героизма в их жизни.

В некоторых случаях нам удавалось прервать эту игру драматическим образом, заставив пациента остро переживать то, что он обычно делает, не задумываясь. Пациент К., от пьянства которого страдали три женщины — мать, жена и сестра, тщетно пытавшиеся вразумить молодого мужчину не губить себя водкой, поступил на лечение в отделение неврозов, где была одна палата для алкоголиков. К. был очень старательным, быстро завоевал симпатии медицинских сестер, предпочитал с утра до ночи возиться на стройке с кирпичами или помогать санитаркам выносить мусорные ведра, лишь бы не обсуждать с врачом алкогольные проблемы и свои взаимоотношения с женой, матерью и сестрой, которые все чего-то хотят от него. Через три недели, в течение которых пациент показывал образцовое поведение, был приветлив и ласков со всеми и тем самым обеспечил себе прощение за выпивку, он напился за пределами отделения. Опьянение было очень выраженным, пациент едва держался на ногах, и было удивительно, как он вообще добрался до больницы. В этот вечер один из авторов книги, бывший лечащим врачом К., дежурил и встретил вернувшегося «блудного сына». К. был весь в грязи, в обмоченных, расстегнутых, почти спадающих брюках, бессмысленно улыбался, бестолково и радостно рассказывал о своих похождениях и т.д. Весь разговор с ним и его поведение, внешний вид, пьяная физиономия были засняты на видеомагнитофон — получился 35-минутный фильм. Через два дня этот фильм был ему показан, сначала в присутствии врача, затем его родственников, и через две недели еще раз — в присутствии членов психотерапевтической группы больных алкоголизмом (с согласия К.). При просмотре видеозаписи К. пережил большое душевное потрясение: он никогда не думал, что допивается до такой степени. Он хватался за голову и стонал: «Неужели этот идиот — это я». Он действительно выглядел на экране телевизора идиотом. Родственники К. — жена, мать и сестра — при втором просмотре видеозаписи повели себя очень «психотерапевтически»: они искренне переживали за К., не ругали его, не изобличали, а просто и естественно говорили ему, что он такой всегда, когда выпьет, и поэтому им так больно и обидно, что он не понял до сих пор, какое зло причиняет себе и близким. К. перестал гордиться своим пьянством, прекратил выпивать, с головой ушел в работу и семейные дела. Через два года он приехал повидаться с врачом, рассказал, что за это время построил дачу и купил автомобиль, что им гордятся жена и дети.

Похожий случай выведения из игры «Пьяный и Гордый» мы нашли в книге известного американского психотерапевта Ирвина Ялома. Его пациент Артур явился на групповой психотерапевтический сеанс мертвецки пьяным. Группа продолжала работать, дискутируя по поводу того, что с ним делать. В конце концов его, как покойника, вынесли с занятия и отнесли в госпиталь. По счастью, весь сеанс был записан на видеомагнитофон. Позже, когда Артур увидел запись, он пережил глубокое чувство, как пишет И. Ялом -«конфронтацию со смертью», т.е. столкновение с чувством страха перед смертью. Он видел себя, лежащего на кушетке, слышал, как о нем говорят другие, видел, как его выносят, и вспомнил похороны своего брата, умершего от алкоголизма. Увиденное им очень походило на собственные похороны. Артур после этого потрясения перестал выпивать, вел жизнь ответственного человека. До этого он пьянствовал много лет без перерыва и не верил тем, кто говорил ему, что он может умереть от пьянства.

В повседневной практике врача такие «психодраматические» ситуации случаются не часто, однако и в обычной спокойной беседе с алкоголиком с глазу на глаз, без «преследования» и «спасения», иногда удается задеть его за живое, нащупав истинно ценное для него переживание или отношение к чему-либо, например отцовскую гордость перед маленькой дочерью или идущее из глубины его души юношеское желание быть «настоящим человеком», которое не воплощается в его повседневной жизни, а реализуется в «интоксикационных фантазиях» через образ «настоящего мужчины». Прерывать игру в «Алкоголика» может сделать любящая женщина, как это показано у Шолохова в рассказе «Судьба человека», о чем мы писали выше. Древние говорили, что «у любящей жены муж веселый и живет долго».

В методике советского психотерапевта профессора В.Е. Рожнова, которая называется «эмоционально-стрессовая психотерапия», больным алкоголизмом в состоянии гипноза внушаются яркие, эмоционально насыщенные образы их нравственного падения, опустошения личности из-за пьянства, отвращение к алкоголю и т.д. Врач при этом стремится вовлечь пациента в поток глубоких и настоящих переживаний, очищающих его от сомнительных желаний третировать кого-либо из близких пьянством, манипулировать окружающими людьми, вынуждая их включаться в игру «Алкоголик».

2. «Пьяница».

В этой игре человек пытается разрешить свои проблемы с использованием алкоголя и игровых манипуляций с другими людьми. Специфическими для данного варианта игры являются состояние депрессии и покорность судьбе. Чаще всего в эту игру играют люди, находящиеся «под сильным гнетом тирании и угнетения, в которое они сами себя вогнали», как пишет Стейнер. Алкоголь используется как успокаивающее средство, для забывания трудностей и поднятия настроения. Сама игра разыгрывается в ответ на какой-либо вид депривации, т.е. лишения необходимых стимулов: лишение любви, сексуальная депривация, одиночество, «голод по чувствам», незанятость и т.д.

В типичных случаях игрок использует пьянство во взаимоотношениях с сексуальным партнером. Продолжающееся пьянство Алкоголика есть преимущество партнера в игре: пока Алкоголик пьет, эмоциональная неспособность партнера любить его не будет разоблачена, партнер сохраняет видимость безвинности, хотя, конечно, оба знают, что это не так. Если роль Алкоголика, предположим, играет женщина, которую муж не любит, то игра протекает следующим образом: муж игрока приходит домой после работы поздно, тревожным и опустошенным, поэтому избегает любви и сексуальной близости с Алкоголиком Для привлечения внимания к себе игрок в таких случаях использует известные маневры — производит беспорядки, делает разного рода неприятности, задевающие партнера. (Примерно так же ведут себя дети с озабоченными и вечно занятыми родителями, они устраивают беспорядок, чтобы получить эмоциональную стимуляцию от родителей )

Незаинтересованный и нелюбящий партнер может проигнорировать пьянство, но это продолжается недолго; рано или поздно он впадает в роль Преследователя, призывая игрока к порядку. Он может войти в роль Спасителя, устраивая долгие и нудные обсуждения алкогольных проблем или другие «спасающие» маневры. Однако факт его равнодушия и отсутствия любви налицо, жизнь жены остается мрачной и пустой (без любви), остаются и причины пьянства.

Психотерапевт, взявшийся лечить игрока в «Пьяницу», сталкивается с несколько другими проблемами, чем в предыдущем варианте: обычно игрок, независимо от пола, женщина или мужчина, реагирует на «поглаживания», т.е. заинтересованность и доброе участие врача, и сразу же прекращает выпивать. Он благодарен своему доктору за человечность и поэтому ради него перестает пьянствовать. При этом игрок мастерски разыгрывает роль Жертвы, существа слабого и бессильного («казанская сирота»). Как только врач или любой другой человек, помогающий игроку преодолеть зависимость от алкоголя, полностью войдет в роль Спасителя или, лучше сказать, Благодетеля, согласится руководить и направлять жизнь игрока, давать советы, переживать за него, начнет пытаться восстановись любовь в семье игрока, т.е. уговаривать партнера полюбить или хотя бы больше проявлять дружеских чувств, вот тут и обнаруживаются «игровые взаимодействия», которые мешают вылечиться от алкоголизма. Самой характерной чертой этих взаимодействий по нашему опыту является упорное стремление избежать разоблачения отсутствия любви в браке.

Однажды мы лечили молодую красивую женщину, которая периодически напивалась и в состоянии опьянения совершала поступки, полностью противоречащие ее сознательным моральным установкам. Эти поступки шокировали ее мужа -очень порядочного, благополучного и респектабельного молодого человека, общественника, подающего большие надежды молодого ученого, ее отца, занимавшего ответственный пост, и других родственников. Сама она не помнила, что с ней происходит во время алкогольного опьянения. Эмоции, неудовлетворенные желания вырывались на свободу при опьянении, как пробка из бутылки — с шумом и хаотически, провоцируя глубокое чувство вины и депрессии потом, в состоянии отрезвления. Татьяна, так звали эту женщину, безропотно согласилась на лечение, сильно переживала факт госпитализации, а также то, что она позорит своим поведением отца, которого боготворит, причиняет страдание мужу и другим родственникам.

В процессе психотерапии (групповая психотерапия) она быстро переключилась на роль Спасителя, проявляла заботу и понимание к другим больным, старалась быть помощницей психотерапевту, раздавала направо и налево «поглаживания», не скупилась на добрые слова и вообще всех любила. Этим она хотела привлечь внимание к собственной персоне и вызвать ответную любовь. Однако члены группы весьма недоверчиво относились к ее призывам, чувствуя в них неискренность и «игру». Тогда она выбрала себе Жертву, несчастную, зареванную девушку, которую тоже никто не любил, и стала ее опекать, как заботливая мать, отгородив от остальных членов группы «китайской стеной» подчеркнутого внимания, теплоты, душевности и других проявлений Спасителя. Если кто-либо решался посягнуть на их союз, Татьяна становилась агрессивной и начинала «отгонять» вторгнувшегося, переключаясь на роль Преследователя. Было совершенно ясно, что Татьяна испытывает «голод по чувствам», но не может выражать свои желания, эмоции и неудовлетворенность в любовных отношениях открыто и честно, без игр. Она боялась осуждения за открытое проявление чувств. Пьянство было формой скрытого обращения: «Обратите же, наконец, внимание на женщину, достойную большой любви’» Несмотря на то, что ей удалось избежать полного разоблачения скрытых маневров и игры, группа предоставила возможность проявить задержанные чувства Татьяна сделала заметный прогресс, после окончания групповой психотерапии (20 сеансов) прекратила выпивать, увлеклась работой, воспитанием дочки и т.д. Очевидно, она стала более откровенной с мужем и тем самым вывела его из равновесия.

Как мы писали выше, прекращение пьянства у игрока в «Пьяницу» лишает партнера психологического преимущества («я — безупречен, это она пьет и мешает нашему счастью») и угрожает разоблачением его роли в игре. Через три месяца к нам на прием явился муж Татьяны Игорь.

Теперь он был Жертвой, а его жена, узнавшая, как можно использовать психотерапию для продолжения игры, разыграла роль Спасителя: «Психотерапевт — замечательный человек, он тебе поможет (решиться что-то сделать в наших отношениях) вылечиться». Игорь жаловался на какие-то неопределенные болевые ощущения в сердце, сниженную работоспособность, говорил, что никто из самых известных специалистов-кардиологов ничего определенного сказать не может в отношении его болезни. На беседу он пришел «весь запакованный и за шнурованный»: отутюженный костюм-тройка, туго завязанный галстук и т.д. О себе он говорил так, словно ту часть самого себя, которая чем-то болеет, он оставил дома, а к врачу пришел проконсультироваться, чтобы такое сделать хорошее для этой части: «Как было бы замечательно, если бы все было хорошо». Он явно хитрил, почти на все вопросы отвечал примерно так: «Да, но я в данном случае имел в виду не то, что Вы имеете в виду… Я долго размышлял над этим и скажу Вам, что…» Игорь всячески уклонялся от откровенного разговора о супружеских взаимоотношениях, переводил разговор на симптомы невроза, охотно обсуждал вопросы психологии вообще и молодежные проблемы в частности. Несколько сеансов прошли в оживленных дискуссиях. Игорь старался избавиться от симптомов, но у него это шло медленно. Однако он не унывал, полагая, что сначала надо как следует разобраться в психологии современного человека и своей собственной, а уж потом решительно избавиться от невроза. Он делал дома конспекты бесед с врачом, все тщательно обдумывал, готовил очередные вопросы для следующего сеанса, которые несомненно расширяли его кругозор и «психологическую образованность». Как только разговор доходил до его взаимоотношений с женой, Игорь исчезал месяца на два-три: «Очень много дел накопилось». Затем появлялся с сообщением о том, что болевые ощущения в области сердца стали чуть-чуть меньше, но продолжают беспокоить его. Естественно, он употреблял алкоголь очень умеренно, всегда контролировал себя. Но однажды после долгого отсутствия он пришел на беседу и радостно сообщил, что был «в запое». Он высказал соображение по поводу этой странности: в результате психотерапии он стал более свободным и раскрепощенным, легко переступал границы жестких моральных запретов, которыми опутала его заботливая и строгая мамаша с самого детства. Когда Игорь убедился, что врача не интересуют его «запои» и вряд ли начнутся дискуссии о его скрытом алкоголизме, он снова исчез. Через шесть месяцев он снова пришел с предложением заниматься не психотерапией, а просто дружить. Он хотел иметь такого друга, как врач, разговаривать с ним на разные темы, оказывать посильную помощь в чем-либо, быть искренним и «не дипломатничать» в этих взаимоотношениях. Роль больного надоела ему. На это была причина — Татьяна стала потихоньку «попивать» и переключилась снова на роль Жертвы. В течение двух лет эта супружеская пара делала успехи, но окончательно от игры не избавилась. Они так и не появились вместе у врача, так как оба знали, что их ожидает вопрос: «Каким способом каждый из вас дурачит другого, скрывая отсутствие любви в ваших взаимоотношениях? На какой основе в таком случае заключен ваш брачный союз?» Игра в «Пьяницу», пусть даже в более мягком варианте после психотерапии, продолжает спасать их брак от сильных потрясений, связанных с откровенным выражением истинных чувств. Они оба не хотят ничего менять в своей жизни и готовы расплачиваться алкоголизмом и неврозом, лишь бы сохранить видимость благополучной и счастливой семьи.

В данном случае с пациентами не был заключен «терапевтический контракт», в котором было бы оговорено основное условие: лечение их семейных отношений, а не болезненных симптомов у каждого отдельно. В результате этого врачу была отведена роль Спасителя. За выход из роли Спасителя Татьяна готова была «наказать» врача выпивкой, а Игорь — усилением невроза и демонстрацией неэффективности психотерапии.

В случае обнаружения признаков игры «Пьяница» лучшей формой помощи больным алкоголизмом является семейная психотерапия. Эффективность семейной психотерапии алкоголизма подтверждена целым рядом научных исследований. Например, Т.Г. Рыбакова сообщает, что ремиссия больше года наблюдается у 75,3% больных алкоголизмом, прошедших курс семейной психотерапии, ремиссия больше двух лет -у 66%, более трех — у 55%, более четырех лет — у 5 2%. По сравнению с другими методами лечения алкоголизма это очень высокая эффективность. Кроме того, семейная психотерапия способствует предупреждению и более кратковременному протеканию рецидивов алкоголизма, на что обращает внимание Т.Г. Рыбакова и в чем мы сами неоднократно убеждались на собственном врачебном опыте.

3. «Пропойца».

В этом варианте игры «Алкоголик» имеются две наиболее важные характеристики:

• а)    игра является частью саморазрушительного жизненного «сценария», как пишет Стейнер, разыгрывается «насовсем» и обязательно сопровождается деструкцией тела;
• б)    это «институциональная» игра, т.е. игрок «играет» не с отдельными значимыми для него лицами, а с организациями: полицией, городскими властями, тюрьмой, системой общественного здоровья. Пропойца часто становится жертвой уличных преступников, «королей трущоб», а также «движимым имуществом» в планах развития, — отмечает Стейнер.

В игре Пропойца приобретает «поглаживания», делая себя физически больным. Ценой физического разрушения самого себя игрок добивается помощи от какой-либо организации, которая «основательно облегчает его прогресс в отношении бесплатного супа или тюрьмы, где он будет накормлен и получит временный приют». Даже громкий протест Пропойцы во время его ареста не отвлечет внимание наблюдателя от того факта, что он получает свой выигрыш и основательно доволен этим. Двуличность игрока иллюстрируется типичной для больших городов сценкой, которую описывает Стейнер. Диалог полицейского с алкоголиком Чарли в полицейском участке:

• —    Чарли, снова пьянствуешь и скандалишь?
• —    Нет, Ваша честь, я не был пьяным, я только…
• —    О’кей, о’кей, Чарли. Я знаю. Как насчет тридцати суток в тюрьме?

Чарли хлопает кулаком в ладонь («расстрел»), поворачивается кругом, подмигивает и улыбается другим заключенным, направляясь к дверям городской тюрьмы. При поверхностном взгляде кажется, что Чарли наказывают за нарушение закона, однако на самом деле он вновь получает крышу над головой «с помощью» судьи.

Некоторые наркологи рассказывали нам, что при длительной работе в одном и том же наркологическом отделении они могли выявить алкоголиков, которые используют отделение как «зимнюю квартиру»: летом они где-то подрабатывают, бродяжничают, пьянствуют, а поздней осенью с помощью милиции попадают в наркологическое отделение в весьма плачевном состоянии: испитые, больные, с трясущимися руками. За зиму они «отъедаются», на заработанные деньги приобретают приличную одежду и снова где-то пропадают несколько месяцев. Обычно семьи у этих алкоголиков давно нет, родственники стыдятся их, требуют от представителей власти госпитализировать их надолго.

В некоторых наркологических отделениях за выпивку в отделении алкоголиков не выписывают, а продляют срок лечения. Игроку в «Пропойцу» такие правила наруку: используя пьянство, он сам регулирует срок своего лечения.

Усиление антиалкогольной борьбы наряду с положительными сдвигами (уменьшение пьянства в целом, прекращение пьянства на рабочем месте и в общественных местах и т.д.) может сопровождаться и некоторыми негативными проявлениями в отношении организации наркологической помощи населению, на что не следует закрывать глаза, по нашему мнению. Прежде всего это касается практики направления больных алкоголизмом на добровольное лечение со стороны различных общественных организаций. Например, товарищеский суд над пьяницей может стать мощным фактором «отрезвления» и заставит человека задуматься над тем, что он делает. Очень неприятно слышать негативное мнение о себе со стороны товарищей по работе. После такой встряски человек может решиться самостоятельно обратиться к наркологу или попробует бросить выпивать и без лечебной помощи — оба варианта прогностически более благоприятны, поскольку человек выключается из игры в Алкоголика. Однако очень часто товарищеские суды направляют провинившегося на противоалкогольное лечение (как показано в одной из передач Центрального телевидения, путем открытого голосования) и тем самым наказывают его. В этом случае врач легко становится либо Спасителем, заботливо оберегая своего пациента от сердитых товарищей, либо Преследователем, исполняющим «приговор». Включившись в игру «Алкоголик», выйти из нее очень трудно, как мы попытались рассказать.

«Нажим» на алкоголиков со стороны общественных организаций, представителей администрации, жен и других родственников, заставляющих больных лечиться, значительно затрудняет врачебное вмешательство в такую трудную для лечения болезнь, как алкоголизм, снижает эффективность лечения, делает работу врача-нарколога утомительным и неблагодарным занятием.

Мы считаем своим долгом особо подчеркнуть, что пьянствующего алкоголика можно наказывать чем угодно, но не лечением. Всякое наказание или сильное психологическое воздействие может быть полезным — алкоголика необходимо заставить переживать по поводу своего пьянства и саморазрушения, заставить думать. Это переживание может стать первым шагом на пути к лечебнице. Алкоголик должен просить о помощи, искать ее у врача, а не разыгрывать обиженного, возмущенного, ущемленного в правах и т.д.

Анализируя большое количество научных сообщений об эффективности лечения алкоголизма, мы пришли к заключению, что в среднем треть больных в течение года ведет трезвый образ жизни, другая треть достигает улучшения, а остальные продолжают выпивать. Естественно, что цифры по каждой категории эффективности лечения варьируют в зависимости от вида, количества и длительности медицинской и социально-психологической помощи больным алкоголизмом. Однако, по нашим наблюдениям, любой врач-нарколог достигает не менее 25% успеха (за успех в наркологических исследованиях обычно принимается ремиссия длительностью более 12 месяцев), независимо от того, какими лечебными средствами и методами психотерапии он пользуется. Если он позволит себе отказывать в лечении тем пациентам, которые упорно разыгрывают игру «Алкоголик» и применяет методы групповой психотерапии с поддерживающим лечением не менее года, то эффективность его лечения может повыситься до 75% и больше.

Для того чтобы не «попадаться» на игру «Алкоголик, Клод Стейнер и другие психотерапевты, работающие в технике «транзактного анализа», предлагают заключать с пациентом «лечебный контракт».

Основные условия заключения контракта:

1. Скрепленное (письменно) взаимное согласие, которое состоит из трех последовательных актов — просьба о лечении со стороны пациента, предложение лечения со стороны врача, принятие предложения договаривающимися сторонами. Сюда же входит список минимальных требований, которые должен принять пациент, соглашаясь на лечение: полная трезвость (минимум на год, как считает Стейнер), посещение психотерапевтической группы в течение года регулярно, один раз в неделю, выполнение особой домашней работы, включая диету и другие изменения стиля жизни пациента, соответственно его проблемам. Со своей стороны врач ясно объясняем что он будет делать с пациентом.
2. Компенсация. Это «меновое соглашение», договор о том, что врач получит взамен за свою работу; это не обязательно материальная компенсация, например: «Если я слушаю тебя целый час по телефону, то и ты должен слушать меня целый час, когда мне это понадобится». Люди, помогающие бескорыстно, не требующие ничего взамен, ослабляют эффективность своей помощи — так полагает Стейнер. По поводу последнего замечания приведем некоторые жизненные наблюдения. Посещая один плавательный бассейн много лет подряд, мы обнаружили, что люди, заплатившие свои собственные деньги за абонемент, ходят плавать регулярно и пропускают свои дни только в исключительных случаях; люди, пользующиеся профсоюзными абонементами, посещают бассейн нерегулярно и часто пропускают занятия.

Когда алкоголик прекращает пить и начинает посещать психотерапевтическую группу, в лечебный контракт включаются другие аспекты, например поиск лучшей работы, умение подружиться, завести друзей, улучшить сексуальную жизнь и т.д., т.е. все то, что, по мнению врача, должно способствовать более успешному отрыву от алкоголя. При этом договаривающиеся стороны условливаются, что всю работу они выполняют поровну: 50% — врач, 50% — сам больной.

Чтобы избежать роли Спасителя, врачу необходимо делать только свою часть работы, и не более. Не всегда отчетливо видно — входишь или не входишь в роль Спасителя Стейнер предлагает 10 правил, соблюдение которых помогает избежать преследования и спасения алкоголиков. Конечно, это далеко не полный перечень необходимых навыков для работы с алкоголиками, однако мы считаем подбор этих правил удачным.

1. Когда три и более предложения Алкоголику отвергаются, вы — Спаситель. Вместо этого надо сделать одно или два предложения и подождать ответа — насколько они приемлемы. Если не приемлемы, прекратить делать предложения, не играть в «Да, но…».
2. Не организовывать встречу с врачом для Алкоголика. Любой врач, договаривающийся о встрече с больным алкоголизмом через третье лицо (через жену, например), -потенциальный Спаситель, а иногда и Преследователь.
3. Никогда не убирать спиртное в доме, не искать потайных мест, пока это не попросит сделать сам Алкоголик. Никогда не покупать, не наливать и не предлагать Алкоголику спиртное. Не убирать и не давать.
4. Не заниматься длинными разговорами об алкоголизме и алкогольных проблемах в то время, когда человек выпил или выпивает в вашем присутствии, — это пустая трата времени и сил.
5. Не одалживать денег на выпивку Алкоголику, под каким бы предлогом он не просил. Не позволять Алкоголику приходить к вам домой в пьяном виде. Как можно более доброжелательным тоном надо попросить его зайти в другой раз, когда он будет трезвым.
6. Не делать никаких одолжений для Алкоголика (авансом), пока он активно не включится в борьбу, со своей болезнью.
7. Не делать общую ошибку — видеть только хорошее в Алкоголике, когда он трезвый («Он такой чудесный, когда не пьет»), и только плохое, когда он пьян. Алкоголик -цельный человек, в нем есть и хорошее, и плохое, которые неотделимы друг от друга. Либо принимать его целиком, либо не принимать совсем.
8. Не следует молчать на предмет алкоголизма кого-либо, покрывая этим пьянство. Следует, не колеблясь, выражаться свободно на эту тему: что вам не нравится, что вы не переносите и т.д. Однако делать это надо спокойно и серьезно, без ожидания немедленных изменений поведения со стороны Алкоголика.
9. Следует опасаться делать то, чего вам не хочется делать для Алкоголика. Плохо, если вы совершите какую-либо из описанных выше ошибок с желанием или осознанно. Но если к этому добавится то, чего вы предпочитаете не делать, ошибка усугубится и вы втянетесь в роль Преследователя.
10. Никогда не надо считать, что Алкоголик безнадежен. Необходимо сохранять желание быть готовым помочь и предлагать помощь каждый раз, когда у Алкоголика обнаруживается подлинный интерес и усилие по преодолению пьянства. Не следует переусердствовать в помощи, помогать надо осторожно, без роли Спасителя, делать то, что вы хотите делать (свою долю), но не более.

До сих пор речь шла о налаживании делового и продуктивного личного контакта с больным алкоголизмом. При решении вопроса о лечении в условиях стационара необходимо заключать и «коллективный договор». В нем перечисляются все пункты, которые больной обязан выполнять, соглашаясь лечиться в «терапевтическом сообществе», т.е. полностью и безоговорочно принять все требования, установленные в данном медицинском учреждении, например, участвовать в трудовой терапии, самообслуживании, самоуправлении и т.д.).

В качестве примера приведем принципы так называемой Аполинаржской лечебной системы специализированной помощи больным алкоголизмом в ЧССР. Лечение ориентировано на коренное изменение поведения пьющих в условиях «терапевтического сообщества». Пациентов учат развивать волевое усилие, направленное на преодоление потребности в эйфории и других «облегчающих» эффектах алкоголя, учат преодолевать фрустрации и стресс, напряжение и плохое настроение другими способами, но не химическим. Каждый пациент с утра до ночи выполняет свои обязанности, за которые полностью несет ответственность, читает, пишет дневник, изучает специальную литературу.

Одна из важнейших задач психотерапии алкоголизма -научить больного перестать автоматически реагировать на «алкогольные провокации», т.е. дать ему новую стратегию поведения в критических для него ситуациях для того, чтобы он не «срывался» на прежний алкогольный стиль жизни. Здесь встает вопрос, на который современная наркология еще не дает точного ответа: почему алкоголик, который начал ненавидеть алкоголь и перестал пить на многие месяцы и годы, однажды вдруг снова начинает пить, пьет запойно и даже иногда сильнее, чем до периода трезвости?

Есть много разных объяснений, даже таких, в которых утверждается, что у больных алкоголизмом существует память о влечении к алкоголю и носителем этой памяти являются особые белковые комплексы — тетрагидроизохинолины. Пока это только экспериментальная гипотеза. Но даже в том случае, если и будет найден белок, отвечающий за возникновение «алкогольной мотивации», этого не будет достаточно для объяснения сложного поведения человека. Трудно представить, что поведением может управлять один-единственный (из тысяч) белковый комплекс.

Каким же образом психотерапия способна уменьшить вероятность рецидива пьянства? Достаточно ли при каждой встрече с трезвующим пациентом спрашивать его, не хочет ли он выпить, а если не хочет», то переводить разговор на другую тему? Из всего, о чем мы писали выше, совершенно очевидно, что вопрос «в лоб» о желании выпить вряд ли может дать ценную информацию для лечения: больной на самом деле может не испытывать желания выпить тут же, в кабинете врача, но через 45 минут ситуация изменится и не известно, с чем встретится пациент, какие желания у него возникнут. Играющий в «Алкоголика» будет лгать и выкручиваться. Старательно лечащийся пациент может не осознавать скрытого влечения к алкоголю, тем более на беседе с врачой, которого он уважает и ради которого, может быть, и бросил пить.

Тем не менее мы знаем немало гримеров, когда нарколог именно так и поступает, задавая прямой вопрос. У некоторых даже есть целый набор стандартных приемов провоцирования алкоголиков для того, чтобы убедиться в «устойчивости трезвеннической установки». На приеме разыгрывается примерно такой спектакль:

• —    Совсем не тянет выпить?
• —    Нисколько.
• —    Ну, а если немного коньячку?
• —    Нет, доктор.
• —    Ну, а если жаркая погода и после работы пивка под сушеную рыбку?
• —    От сушеной рыбки не откажусь, а пива ни-ни.
• —    Даже в хорошей компании на празднике не потянет выпить?
• —    И не уговаривайте, доктор, у меня твердое желание -пить больше не буду.

Совершенно ясно, что пациент по первому вопросу понял смысл происходящего и легко ведет свою роль. Он, может быть, еще за дверью кабинета знал о тактике данного нарколога и ролевые функции нарколога вообще — всячески препятствовать пьянству, утверждать трезвый образ жизни, проверять, пьет или не пьет кто-либо из его пациентов, бороться с «патологическим влечением к алкоголю». Описанная «стимуляция» влечения к алкоголю не является собственно стимуляцией. Желания выпить она не вызывает, поскольку тут все заранее определено ролью, которую принимает пациент, и не устраняет желание, если оно есть, но не осознается больным. Многие алкоголики бывают совершенно искренни, когда заявляют в кабинете врача, что у них не возникнет «тяги к спиртному» — хоть ставь перед ними открытую бутылку водки и стакан.

В то же время для каждого пьющего существует целый ряд критических стимулов, или, как это иногда называют, «сигналов-намеков», каждый из которых может привести к «срыву». Это явление получило название «генерализация стимула». Множество вещей может ассоциироваться с выпивкой: рыбалка, праздничный стол, отпуск, конец недели, день зарплаты и т.д. И хотя они сами по себе ничего общего могут и не иметь с алкоголем, но на самом деле являются мощным напоминанием о выпивке. Об этом хорошо написал Дональд Гудвин, который много занимался проблемой памяти у алкоголиков и сделал с коллегами первое сообщение о феномене «разрывной памяти». Сущность последнего состоит в том, что некоторая информация усваивается человеком в состоянии измененного сознания (алкогольное опьянение, например) и практически не воспроизводится при нормальном состоянии. Зато если человек снова погружается в измененное состояние сознания, то вся информация, заученная при этом прежде, будет без искажения воспроизведена.

Д. Гудвин отмечает, что для пьяницы стрелки часов, показывающие пять вечера (стимул), могут годами напоминать ему, что он всегда выпивает «первую» в это время (генерализация), поэтому он и пьет. Сами же акты выпивки «окутываются пеленой воспоминаний», и у каждого пьющего имеются свои личные воспоминания. Это не только какие-то события, люди, но и физические ощущения: жажда, голод, усталость, особое настроение — печаль, вдохновение, лирическая грусть и т.д. Все это может служить напоминанием и еще долго «намекать» на выпивку после того, как человек прекратил пить. Эти напоминания, возможно, и приводят к рецидиву алкоголизма. Д. Гудвин пишет:  Однажды совершенно неожиданно «восстановленного алкоголика» переполняют воспоминания. Он смотрит на часы — как раз пять часов вечера. Начальник задержал его на работе, и он пропустил обед, но голод его не беспокоит. Он только что узнал, что выиграл порядочную сумму денег на бирже, и внезапно почувствовал невероятную жажду. А поскольку он проходит мимо бара, «сильный порыв западного ветра вдувает его в двери» питейного заведения

Провокацией, как видно из этого примера, является именно «намек» на выпивку, который не доходит до сознания, но по закону «генерализации» запускает стереотип алкогольного поведения. Еще более казуистический пример «генерализации стимула» приводит Д. Гудвин, описывая мужчину, который напивался каждый раз, когда теща как-то по особому, «как на стенку», смотрела на него. Через некоторое время ему «пришлось напиваться», когда какая-нибудь другая женщина смотрела на него подобным образом. Он не мог объяснить, почему он снова запивал.

Один наш пациент во время сеанса групповой психотерапии вдруг вспомнил, что, будучи пьяным, он часто ложился спать одетым. Последние две ночи ему очень хотелось спать одетым, что он и делал, нисколько об этом не задумываясь. Выяснилось, что в этот день минуло как раз пять месяцев полной трезвости. А предыдущие два рецидива пьянства начинались ровно через пять месяцев трезвости.

Он также чувствовал какое-то беспокойство и тревогу, что каждый раз предшествовало, как он вспомнил, началу пьянства. Все явные провокации на выпивку (подмигивания друзей, которые спрашивали: «Ну, как дела (не пьешь еще)»; вид алкогольных напитков и распитие их в его присутствии; приглашение выпить немного и т.д.) он видел, не пропускал, ясно осознавал и поэтому не реагировал. А на этот скрытый намек он еле успел правильно прореагировать. У него в этот раз не случился срыв. Через некоторое время он признался, что все шло к срыву и в другое время он бы «загудел». Что-то заставило его откликнуться на скрытый намек подготовки к следующему циклу пьянства, не пропустить его, как это бывало раньше. Очевидно, у него появилось и крепло чувство ответственности за собственное поведение, ощущение того, что только он сам является настоящим автором собственного поведения.

Мы могли бы привести множество примеров, показывающих, какие непредсказуемые и очень далекие от алкоголя и «питейных обычаев» по здравому смыслу и обычной логике бывают «намеки» на выпивку у трезвующих алкоголиков. Недаром у них популярно такое изречение: «Природа шепчет — займи и выпей». Когда пациент с гордостью сообщает, что ему противно стоять рядом с пьяным человеком, что он совершенно равнодушен к спиртным напиткам и подсмеивается над очередью за водкой, это еще не означает достижения полного успеха в освобождении от алкогольной зависимости. Практика показывает, что часто такие преждевременно радующиеся и гордящиеся своей силой воли пациенты неожиданно запивают, особенно когда их радость и гордость по породу трезвенничества неумеренно поддерживают значимые для него люди: жена, мать, начальник, врач и др. Чрезмерная уверенность в том, что все неприятное позади, нежелание продолжать разбираться в собственной психологии приводят к тому, что пациент пропускает значимый «намек» и «вдруг» напивается.

Сформировать у больного алкоголизмом установку на полное воздержание от алкоголя — задача сама по себе не легкая, но и это еще поддела. Необходимо не дать этой установке погаснуть. Для большинства алкоголиков общей проблемой является «первая порция» спиртного. Пока больной не принял этой первой порции, он еще может контролировать свое поведение, даже в ситуации сильного провоцирования выпивки. Но если первая («маленькая») пропущена, процесс алкоголизации полностью выходит из-под контроля сознания. Запускается так называемый «аддиктивный цикл», который заключается в том, что маятник «удовольствие -боль» (эйфория — похмелье) раскачивается настолько быстро и с такой большой амплитудой, что остановиться больной может только тогда, когда он полностью истощится. Уже в первые минуты действия начальной дозы алкоголя эйфория перекрывается сильнейшей тягой к опьянению, чувством дискомфорта. Некоторые психологи рассматривают «жажду алкоголя» и стремление напиться, возникающие в этих случаях, как аналог страха и реакции избегания: небольшая доза алкоголя у больного алкоголизмом вызывает дискомфорт (чувство вины за выпивку, моментально возникающее похмелье), он боится этого состояния и пытается «убежать» от него. Но способ, который он выбирает, — порочный: он пытается снять страх алкоголем, который и вызывает у него страх.

Имеются эксперименты Ходгсона и Рэнкина, в которых психотерапевтическая тактика направлена не на желание пить (бегство), а на «тушение» страха перед выпивкой. Пациента обучают в экспериментальной ситуации «срыва» не избегать страха, а, наоборот, интенсифицировать его, не прибегая к алкоголю, и, более того, в этот период применяют процедуру «выставления стимулов», которые напоминают пациенту о его алкогольном опыте, т.е. не убирать бутылки, стаканы и все, что может провоцировать желание выпить, а загружать перцептивные системы (слух, обоняние, зрительная система, кинестетическая) «алкогольными сигналами». Авторы пишут, что пациент через шесть-семь сеансов убеждается, что возникающее желание выпить и все «алкогольные стимулы» особой опасности для него не представляют, когда он не пытается «убежать», а «смотрит во все глаза» на то, что происходит с ним. Перестав бессознательно бояться выпивки и алкоголя, он перестает испытывать «непреодолимую тягу» к опьянению (не от чего убегать!).

Систематические занятия релаксационными упражнениями, такими как аутогенная тренировка, медитация, психическое расслабление во время прогулок, бега, занятий физическими упражнениями и т.д., а также обучение пациентов различным способам справляться со стрессом могут весьма эффективно предотвращать рецидивы пьянства. Большинство больных алкоголизмом, с которыми мы беседовали, сообщали, что «срыву» часто предшествует этап психического напряжения, беспокойства, тревоги, неудовольствия или разочарования.

Самые разнообразные причины могут вызывать эти эмоционально негативные переживания. Но, как мы неоднократно убеждались, анализ этих причин — занятие малополезное, во всяком случае непрактичное. Типичная позиция трезвующего алкоголика, которому необходимо выговориться, разобраться в причинах, вызывающих у него стресс и потерю смысла трезвости, — это смещение внимания с наиболее главного вопроса: каким способом он будет реагировать на стресс, на причины, объясняющие беспокойство и разочарование. Здесь проявляется характерная особенность пьющих -самообман: «Бороться с несправедливостью бесполезно, никто этого не оценит (никто не хвалит меня за то, что я героически сопротивляюсь желанию выпить)»; «Когда я пил, жена ругала меня за пьянство, сейчас, когда я не пью, она также недовольна, — что ей надо, я не знаю (конечно, я знаю, что ей надо, но не хочу об этом «догадываться» -иначе, как мне потом объяснить причину запоя)» и т.д. Пациенты при этом делают вид, что не подозревают, к чему подводит их такая «жизненная философия» — к обесцениванию трезвости.

Даже особо не углубляясь в «анатомирование» этой «философии», можно выявить несколько ложных «теорем».

1. Трезвость — не естественное явление, а вынужденное состояние. Трезвость — признак болезни (из-за которой человек не может выпивать) или неумения пить.
2. Настоящее лечение от алкоголизма должно приводить к тому, чтобы человек мог надежно контролировать прием алкоголя и пить нормально. Поскольку предлагаемое лечение ориентирует на трезвость до конца жизни, это не лечение, а алкоголизм — неизлечимое заболевание.