Мощный плацебо-эффект, выявленный при клинических испытаниях антидепрессантов (Kirsch & Sapirstein, 1998) подчеркивает роль ожиданий в лечении депрессии. Учитывая то факт, что выразительный, настойчивый, решительный, многозначительный. — Прим. пер. при депрессии пациенты центрированы на безнадежности (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978), это совсем не удивительно. Безнадежность — это ожидание, ожидание того, что плохое положение дел не станет лучше, независимо оттого, что будет делать человек, чтобы его исправить.
Если бы вы спросили депрессивных людей о худшей вещи в их жизни, многие ответили бы, что это их депрессия. Они полагают, что их депрессия будет продолжаться, что бы они ни делали, — это действительно очень угнетающая мысль. Как заметил Тисдейл (Teasdale, 1985), эти люди угнетены своей депрессией. Если дело обстоит так, то ожидание улучшений должно вызывать улучшение; то есть вера в то, что человеку станет лучше, — это противоположность безнадежности, поддерживающей депрессию или по крайней мере являющейся ее важным компонентом. Вот почему противодействие негативным ожиданиям и выстраивание ожиданий позитивных — существенный компонент в лечении депрессии.
Майкл Япко (напр., Yapko, 1992,1993,2003) обрисовал разумный и прямонаправленный процесс построения ожиданий и лечения депрессии с помощью гипноза. Япко разработал то, что он называет гипнотическим процессом для построения ожиданий. Он утверждает, что у депрессивных людей имеется устойчивый когнитивный дефицит, или атрибутивный стиль, — то, что он называет «расстройством временной ориентации» (Yapko, 1989), при котором негативные жизненные обстоятельства воспринимаются как не поддающиеся изменениям. Чтобы дать пациенту надежду, построить позитивные ожидания и урезать, если не уничтожить, его ригидный способ обращения с жизнью, Япко рекомендует вводить гипноз уже на первой сессии. Его процесс включает прерывание у пациентов, до этого находившихся «как в ореховой скорлупе», негативных ожиданий будущего, содействие осознанию личностных ресурсов, усиление и направление мотивации пациентов на изменение и репетицию новых паттернов и способов поведения, чтобы справиться с вызовами повседневной жизни. Опора для построения ожиданий — возрастная прогрессия, в которой пациента «вдохновляют пережить сейчас позитивные последствия будущего, являющиеся результатом осуществления новых изменений и решений» (Yapko, 1993, р. 345). Япко (1993) предоставил следующий пример внушений, которые являются общими и все же звучат по-особому, их можно давать на самых ранних стадиях лечения:
Вы описали дискомфорт, который заставил вас искать помощи… и вы хотите чувствовать себя по-другому [так]… и на самом деле вы еще не знаете, что вы можете… но вы быстро обнаружите, что вы все время знали… что когда вы делаете что-то иначе, не так, как обьино… результат тоже будет другой… и так вы можете продвигаться вперед по времени… это началось с тех пор, как мы работаем вместе… и вы можете воспользоваться моментом, чтобы полностью быть там… и быть способным пересмотреть решения, которые вы недавно приняли… сделать по-другому… и вы можете пересмотреть позитивные последствия тех решений… по всем измерениям внутри вас… и что за удовольствие обнаружить, что вы так способны… к перемене мыслей и чувств… и что вы можете наслаждаться помощью, ради которой вы так сильно трудились… и почему бы вам не посмотреть вперед на еще большие изменения… что вы хорошо себя чувствуете… по мере того как вы открываете все больше и больше способов использовать то, чему вы научились, чтобы продолжать становиться сильнее (р. 345—346).
Такого рода внушения могут вкладываться в более охватывающие последовательности шагов для построения ожиданий, как это предусмотрено у Япко(2002,р67):
- Идентифицируйте цель (ожидание относительно чего конкретно?) .
- Используйте наведение, чтобы построить набор ответов.
- Используйте метафоры, иллюстрирующие неизбежность изменений.
- Предложите пациенту универсальные метафоры относительно будущих возможностей (например, будут важные изменения и достижения в медицине и технологии.)
- Отличите прошлые события от будущих возможностей (например: «Было почти невозможно предсказать, что однажды мы будем дружить с Россией»),
- Предложите пациенту обратную связь относительно уместности и выполнимости его личных целей.
- Придавайте большое значение новым сегодняшним действиям, которые приведут к завтрашним улучшенным возможностям.
- Определите конкретные ресурсы человека, которые можно использовать для достижения конкретной цели.
- Введите различие между настроением и действием: чувства не должны руководить действиями.
- Придавайте значение шагам действия в качестве способа преодоления чувств сомнения или безнадежности.
- Укрепите готовность пациента экспериментировать.
- Обобщайте ресурсы в будущие возможности: побудите пациента использовать новые навыки и в общих, и в конкретных ситуативных контекстах.
- Используйте постгипнотические внушения для обобщения и интеграции гипнотического опыта в повседневную жизнь.
- Выведите пациента из гипнотического состояния и закончите гипноз.
Пошаговый подход Япко (2002), приведенный далее, предназначен для того, чтобы направлять пациентов на исследование набора вариантов и создание «эмоционально и интеллектуально разумных решений» (р. 104) в качестве противовеса чрезмерному размышлению и пассивности:
- Начните процесс индукции.
- Выстраивайте набор ответов касательно выбора (например: «Вы можете выбрать, когда закрыть свои глаза… чтобы заметить, какая часть вашего тела больше всего расслаблена… когда будете читать книгу дома или готовить пищу, если вы голодны»),
- Опишите возможные точки зрения: нет единой точки зрения, какое решение принять. Можно выбрать, что легче всего достичь и что лучше всего достичь, в терминах конкретной цели.
- Продемонстрируйте альтернативные точки зрения на проблемную ситуацию. Различные точки зрения можно сгенерировать с участием пациента — в его внутреннем диалоге с помощью воображения того, что могли бы сказать или сделать другие, или даже консультируя других относительно их взглядов.
- Установите цель. Выбор лучше всего производить в связи с определенными целями. Побудите пациента рассмотреть, какая система взглядов или точка зрения являются
- наиболее подходящими для достижения установленной цели.
- Идентифицируйте вероятные варианты: сфокусируйте пациента на выборе стратегий по достижению цели, которые являются разумными и эффективными.
- Используйте возрастную регрессию для исследования последствий каждого выбора. Япко (2002) дает следующий пример, в некотором отношении подобный описанному ранее внушению возрастной прогрессии: «Следуйте своему решению, чтобы увидеть, где это с вами произошло куда оно приведет вас… и вы можете в деталях представить, как прошли месяцы с тех пор, как вы избрали новую дорогу и стали по ней следовать… заметьте, как это ощущается, что вы решили… и что именно это заставило вас за эти месяцы поступать по-другому… и что именно теперь у вас лучше внутри… и что именно это позволило вам сделать то, что прежде вы чувствовали себя сделать неспособным…» (р. 107).. Идентифицируйте определенные шаги действия, связанные со сделанным выбором.
- Свяжите действие с контекстом и укрепите это. Сделайте внушения, поощряющие пациента оценить различные варианты и выбрать разумный план действий, который можно выполнять пошагово для достижения целей в обычной жизни.
- Используйте постгипнотические внушения. Япко (2002) рекомендует следующие виды внушений: «Вы можете приятно удивиться, насколько это станет для вас привычным… принять решение в соответствии с тем, что для вас самое лучшее в конечном счете… а не с тем, что самое простое на первый взгляд… и вы можете хорошо себя чувствовать от того, как быстро вы, кажется, пришли к обдуманным выводам … и к осуществлению целеустремленного действия, которое приносит вам пользу… и помогает вам настолько лучше чувствовать себя и свою жизнь» (р. 108).
Подход Япко к лечению депрессии полностью совместим с нашим утверждением, что позитивные ожидания и адаптивные наборы реакций способствуют достижению личных целей, изменению привычек и регулированию эмоций. Программа Япко для терапии депрессии достаточно разработана, чтобы разрешить контрольные испытания результатов. Недавно разработанная, доступная в продаже аудиозапись «Сосредоточьтесь на “Чувствую себя хорошо ”» — состоит из семи гипнотических сессий, каждая из которых нацелена на различную проблему (или симптом), обычно связанную с депрессией. Этот материал может предоставить исследовательскую базу для сравнения результатов протокола самопомощи при лечении депрессии с отсутствием лечения, так же как для сравнения результатов лечебных процедур с гипнотическим наведением и лечебных процедур без него.