восемь сессий
Успешное завершение стадии 2 включает достижение определенных целей, сформулированных на первой стадии, особенно уменьшение частоты циклов переедание-чистка. Как только паттерн пищевого разгула прерывается и становится менее постоянным, можно начинать когнитивное реструктурирование и процесс разрешения проблем. Терапевт и пациент совместно проводят поведенческий анализ для того, чтобы идентифицировать ситуации высокого риска — предвестники переедания, а также иррациональные или дисфункциональные мысли и колебания настроения, тесно связанные с неумеренной едой (что определяется на основании записей самонаблюдения), и чтобы сфокусировать терапию на проблемных мыслях и их отношении к последующему пищевому поведению. К этому времени пациент может уже хорошо знать, что депрессия, межличностные стрессы (например, напряженность на работе, проблемы взаимоотношений) и определенные мысли надежно предшествуют пищевому разгулу.
Когнитивное реструктурирование начинается с объяснения связи между мыслями, чувствами и действиями, также какс описания ключевых признаков непроизвольных, автоматических мыслей, часто повторяющихся в повседневной жизни, что подробно описано в главе 8. Обычные дисфункциональные мысли при нервной булимии (Gamer & Bemis, 1982) часто относятся к категориям дихотомического мышления (напр.: «Я съел шоколад; я — полный неудачник»), сверхобобщения (напр.: «Я съел шоколад — это показывает, что я не могу сопротивляться поеданию сладкого»), усиления (напр.: «Я съел шоколад — это доказывает, что я плохо себя контролирую») и эмоционального рассуждения («Я чувствую себя толстым, значит я толстый»). Многие пациенты свободно сообщают об этих мыслях и по крайней мере смутно представляют себе их иррациональную или искаженную природу. Однако гораздо труднее бывает идентифицировать дисфункциональные установки, дающие начало автоматическим мыслям, потому что пациент их не осознает, — их нужно вывести из паттернов поведения. Эти установки обычно перемешаны с глобальными проблемами перфекционизма («Я должен быть совершенен во всем, что делаю»), самооценки («Я ничего не стою и непривлекателен»), самоконтроля («Я совсем не владею собой») и чувства вины («Я — плохой и не имею права чувствовать себя хорошо»; Fairbum, Marcus, & Wilson, 1993).
Чтобы оспорить дисфункциональные убеждения пациентов с булимией, очень хорошо подходят методы когнитивного реструктурирования. Эти методы, которые мы детально опишем в следующих главах, включают в себя объективную оценку доказательства конкретной мысли или предсказания (напр.: «Пошла бы ситуация так раньше? О чем была последняя запись в личном дневнике? Если бы это был другой человек, был бы результат таким же?»), переоценку вероятности негативного результата (например, «Является ли 100%-ной вероятностью то, что вы начнете объедаться, если съедите одну шоколадку?») и прямо стимулирующие (вызывающие) конкретные идеи («Верно ли, что вы никогда не должны объедаться, чтобы вас любили?»). Другая техника когнитивного реструктурирования должна оценить «за» и «против» поддерживания конкретного убеждения. Например, терапевт мог бы спросить, есть ли что-нибудь такое, отчего пациентка выиграет, говоря себе в то время , как она ест печенье, что совсем собой не владеет и должна все время себя контролировать. Принятие того, как человек себя чувствует в определенное время, рассмотрение здоровой альтернативы, действий по воспитанию себя и позитивных совпадающих убеждений — может быть намного более полезно, чем размышления по типу «все или ничего» (то есть видение мира исключительно в черно-белых тонах) и негативное обращение к себе. Хотя одна из наших пациенток первоначально заявляла, что такие виды самокритичных заявлений минимизируют вероятность переедания, внимательное рассмотрение ее отчетов показало, что подобные мысли заранее вызывали у нее негативные эмоции и предшествовали перееданию. Вмешательства по следующим направлениям могут усилить представления пациента о его самоценности вне проблем формы и веса тела и помочь в развитии более позитивной самооценки, независимой от его дисфункционального пищевого поведения.
Теперь погружайтесь глубже и глубже в самогипноз. Хорошо. Я хотел бы, чтобы вы рассказали мне о человеке, которым вы восхищаетесь. Постарайтесь увидеть этого человека мысленным взором. Когда будете готовы, сфотографируйте его. Это может быть человек, которого вы знаете из повседневной жизни или это может быть человек, которого вы никогда не встречали раньше. Это не имеет значения. Важно то, что вы его чувствуете. Вы знаете, какой он в самой глубине его существа. Какой он? Что вы уважаете в этом человеке? Что вам в нем нравится? Представьте себе, что вы что-то делаете вместе с этим человеком. Как вы себя чувствуете в его присутствии? Когда вы почувствуете, что у вас ясная картина и вы ощущаете этого человека, пожалуйста, поделитесь своими впечатлениями со мной.
Часто пациенты ничего не упоминают о весе или внешнем виде того человека, которым восхищаются. Скорее их отношение к нему происходит из его личных качеств, включая его рассуждения, заботу, доброту, сочувствие, интеллект, чувство юмора, профессиональную этику, артистические или спортивные способности, а также принятие и комфорт, которые пациент чувствует в присутствии этого человека. Явное несоответствие между тем, как пациент оценивает других и тем, как он оценивает себя, предоставляет терапевту возможность решительно возразить пациенту, который целеустремленно концентрируется только на поверхностном критерии самооценки, центрируясь на внешности.
После того как пациенты включатся в это упражнение и успешно оспорят свои искаженные убеждения, им можно предложить еще раз пристально посмотреть на самого себя (в зеркало будущего или — если этот образ слишком эмоционально нагружен — в телевизор будущего), измененного за счет нового самовосприятия и более адаптивных мыслей. Могут ли они представить себя более счастливы? Могут ли они настроиться на свои позитивные качества? Могут ли они поверить, что «Я — это нечто большее, чем мой вес» и «Я — нечто большее, чем мое тело»? Могут ли они начать больше уважать человека, которого видят в зеркале (или на телеэкране)? Чувствуют ли они, что лучше владеют собой? Если ответы неутвердительны, тщательное выяснение, почему все обстоит именно так, может предложить направление для последующего когнитивного реструктурирования. Если пациенты выказывают сопротивление когнитивным вмешательствам, следует больше использовать поведенческий и межличностный подходы (Fairbum & Wilson, 1993). Помимо когнитивного реструктурирования, важные цели второй стадии состоят в том, чтобы закрепить понимание: корень проблемы — в чрезмерных диетических правилах, — и подчеркнуть важность отказа от сидения на диете. Как показано в следующем примере, гипноз можно использовать, чтобы создать иерархию запрещенной пищи (то есть «нездоровой» пищи, которую можно понемногу вводить в рацион в здоровых количествах), начиная с еды, которая вызывает наименьшую тревогу или беспокойство.
Погружайтесь в самогипноз… Представьте себе большой стол, уставленный едой, которую вы любите, едой, которой вы объедались в прошлом и самой соблазнительной. Стол красиво уставлен, еда приглашает себя отведать. Возможно вы видите потрясающее ванильно-шоколадное мороженое или мороженое с другим вкусом, которое вам нравится еще больше… здесь есть картофельные чипсы, которые вы любите, и конфеты, сложенные горкой. Какую еще пищу вы видите? Вы можете сидеть за этим столом или стоять, если хотите, перед ним. Еда так хорошо выглядит, так приятно пахнет легким ароматом хорошего шоколада и жареной кукурузы, и вы почти слышите хрустящий звук чипсов. Но поскольку эта пища была связана с перееданием и неконтролируемыми чувствами, вы избегаете этих запретных удовольствий. Проблема состоит в том, что теперь вы не можете получить удовольствие даже от небольшой, нормальной порции этой еды. Хорошо бы это изменить, не так ли? Чтобы у вас были лучшие отношения с этими продуктами? И с самим собой? Давайте возьмем еду, которая составляет для вас меньшую проблему. Что это? Воздушная кукуруза? Хорошо. Нет хорошей или плохой еды. Позвольте пище быть пищей. Теперь вспомните, что вы уже себе показали, что можете планировать на каждый день здоровую пищу и легкий перекус и настраиваться на умеренность в еде. Давайте проделаем это в воображении с воздушной кукурузой. Хорошо, теперь возьмите это блюдо с воздушной кукурузой. Так хорошо пахнет! Сколько вам надо съесть, чтобы удовлетворить свой вкус, но чтобы вы продолжали чувствовать, что вы владеете собой? Две горстки? Хорошо. Теперь пробуйте. Все в порядке. Вы знаете, что не будете есть больше, чем две горстки. Расслабьтесь. Расслабьтесь глубоко. Скажите себе, что можете съесть первые несколько кусочков и наслаждаться ими, смаковать их и расслабляться. Придумайте для самого себя что-нибудь вроде: «Я могу есть не объедаясь». Вы можете съесть заранее определенное количество. Ешьте. Наслаждайтесь вкусом, чувствуйте структуру пищи. Позвольте ей задержаться на вашем языке. Действительно, попробуйте небольшое количество. Ешьте его медленно. Максимально используйте. Съешьте горстку. Почувствуйте, как она наполняет вас. Вам не нужно еще больше. Жуйте медленно. По мере того как вы чувствуете, что наполняетесь все больше и больше, вы все больше и больше замедляетесь… все больше и больше. Вы остановитесь после второй горстки, может даже немного раньше. Позвольте своему наполнению быть вашим гидом. Если вы едите вторую горсть и хотели бы еще немного, скажите себе, что вам уже достаточно и пора остановиться… пора остановиться… Если вам хочется, выпейте немного воды, прополощите рот… очистите вкус. Погуляйте, почитайте, займитесь активным делом, если хотите. А теперь скажите себе, что вы заботитесь о своих потребностях, не лишая себя еды, но и не объедаясь. Хорошо. Теперь давайте попробуем пищу, которая следующая по списку после воздушной кукурузы может запустить процесс переедания, и подойдем к еде так же, как вы это сделали с воздушной кукурузой. А, это чипсы…
Постгипнотические внушения могут быть очень полезны для укрепления этих видов внушений в повседневной жизни. В этом случае пациент проходит все оставшиеся пункты в иерархии запрещенных продуктов аналогичным образом. Движение может быть медленным, если пациенты сомневаются в своей способности сопротивляться перееданию, которое может развернуться в результате сильного искушения. Чтобы успешнее подниматься по иерархии запрещенных продуктов, терапевт иногда может посчитать необходимым интенсивнее использовать техники управления импульсами (например, расслабление по сигналу) или заняться решением проблем межличностных стрессоров, которые участвуют в искушении к перееданию. Ступени обучения навыкам решения проблем выделены Ферберном, Маркусом и Уилсоном (1993).
Одна из самых больших проблем — установить, какие чувства «питают» переедание и из каких ситуаций они произрастают. Часто начальная оценка и продолжающаяся экспертиза записей самонаблюдения показывают, что главные виновники переедания — межличностные стрессоры и конфликты. Часто оказывается достаточным решить проблему, которая движет человеком в борьбе с трудностями и конфликтами, например, с друзьями, начальством, сотрудниками и возлюбленными, чтобы успокоить эмоциональный поток чувств неадекватности, неудачи, одиночества, отвержения или отказа, запускающих механизм переедания.
Можно использовать самогипноз, чтобы визуализировать проблемные или конфликтогенные межличностные ситуации со значимыми людьми, отмечая возникающие чувства, тенденции избегания и катастрофические мысли и ожидания. Цель вмешательства состоит в том, чтобы сместить фокус внимания пациента на сопереживающее внимание к потребностям других, выдерживая чувства и работая сквозь межличностный конфликт и паттерны избегания, чтобы способствовать открытости, спонтанности и чувствительности в отношениях. Во время гипноза объяснение потребностей и желаний в отношениях можно объединить с подходами к решению проблем, которые используют образную репетицию: (а) для решения межличностных проблем с помощью мозгового штурма, (Ь) для оценки возможных решений и (с) чтобы наметить шаги для решения проблемы, содержащей потенциальные препятствия. После негипнотического мозгового штурма часто появляются два различных способа решения проблемы, как возможные соперники. Одна из тактик, которую мы используем, включает генерацию пациентом мыслеобразов проблемы и ее потенциальных решений, при этом одно из них разворачивается на одной половине экрана телевизора, в то время как другое решение той же самой проблемы разворачивается на другой половине. По мере разворачивания действия в субтитрах могут появляться чувства и комментарии к ним. Наблюдение сцен с такой точки зрения порождает более объективное рассмотрение возможных решений, все «за» и «против» которых можно оценить после наблюдения одной или обеих сцен. Такие реакции, которые позволяют справиться с ситуацией и кажутся самыми жизнеспособными, могут затем включаться в реальную жизнь, а фактические результаты — отслеживаться, чтобы выверить межличностные реакции с целью уменьшения вероятности будущего конфликта и возникновения пищевого разгула.