Загрузка...Сессии 1-10
Основные цели первой стадии состоят в том, чтобы познакомить пациента с когнитивно-поведенческой терапией, с ее основными принципами и начать заменять беспорядочное пищевое поведение более здоровыми, более сбалансированными пищевыми паттернами. Ключевые цели этой стадии: (а) просвятить пациента относительно неблагоприятных последствий зацикливания на диетах, переедании, рвоте и компенсаторных мерах; (Ь) предложить ему более адаптивные альтернативы для регуляции веса и (с) обучить пациента самоконтролю за пищевым поведением (Wilson & Fairbum, 1993). Врач и пациент, таким образом, договариваются относительно здорового диапазона веса, основанного на индексе массы тела, и пациента предостерегают насчет неэффективности компенсаторых мер.
Введение в терапию гипнотических методов типично добавляет одну-три сессии к 20-недельной программе. После того как уста-навлен рабочий раппорт и пациент освоил самогипноз, можно использовать внушения по следующим направлениям не только, чтобы ввести самоконтроль, но и чтобы помочь пациенту лучше понять порочный круг сидения на диете, переедания-рвоты и злоупотребления слабительным (Polivy& Herman, 1985).
Давайте попробуем понять этот порочный круг, войдя в самогипноз и делая следующеее: сядьте удобно, расслабьтесь, закройте глаза и представьте, что у вас есть такой специальный телевизор. Вы можете смотреть на себя и чувствовать самого себя в этом телевизоре. Каждый раз, переключая канал на вашем дистанционном пульте, вы идете назад, начиная с вашего текущего возраста, — с каждым щелчком назад вы возвращаетесь на год по времени. Вы можете настроить свой пульт управления точно на то вре ми, когда вы впервые испытали переедание и чистку. В любом месте вы можете остановить действие или замедлить его, пользуясь кнопкой «стоп» и регулируя скорость. Вы сможете описать то, что происходит, спокойно и беспристрастно, как объективный наблюдатель, настоящий телекомментатор. Теперь медленно, медленно настраивайте пульт… идите назад, один год за одно нажатие… медленно… возвращайтесь в тот год, и когда вы там окажетесь, дайте мне знать… просто скажите «я там»… хорошо. Теперь точно настройтесь на время как раз перед пищевым разгулом. Скажите мне точно, что случилось… что вы думаете и чувствуете… что происходит… Что побуждает вас это сделать в первый раз?.. Хорошо. Теперь наблюдайте за тем, как разворачивается пищевой разгул. Какую пищу вы едите? Как много? Каковы точные обстоятельства? Что вы думаете чувствуете?.. Хорошо. А теперь эпизод чистки… Что вы думаете и чувствуете?.. Что вы делаете? Теперь разгул закончен.
Что вы чувствуете? Что вы думаете? Что вы делаете после этого или хотите сделать?
С помощью повторения этого упражнения с самым последним пищевым разгулом, так же как со множеством промежуточных эпизодов в качестве мишеней возрастной регрессии, можно отследить развитие нарушений и определить, изменились ли мысли, чувства и поведение или они ригидны со времени возникновения цикла переедание-чистка, точная природа которого раскрывается перед пациентом с помощью сократовского диалога (Beck, 1976). Цель этого диалога состоит в том, чтобы объяснить характер порочного круга «сидение на диете — переедание — чистка» и сообщить следующие пункты. Сначала чистка приветствуется и вероятно повторяется, потому что уменьшает чувство тревоги после чрезмерной еды и предотвращает увеличение веса. Чистка подготавливает последующие моменты переедания, потому что чистка позволяет пациенту компенсировать или «уничтожить» последствия разгула и рационализировать последующее переедание (например, «я всегда могу избавиться от мороженого»). Кроме того, рвоту легче вызывать с более полным животом, при переедании. Во-вторых, вина, стыд, сниженная самооценка и другие отрицательные эмоции, сопровождающие переедание, смягчаются решением придерживаться твердой диеты. Однако сидение на диете увеличивает озабоченность весом и внешним обликом, в то время как пищевая депривация порождает искушение как следует наесться. В-третьих, наложение строгих правил при сидении на диете в случае даже небольших ошибок или отклонений от «правил», приводит к убеждению, что весь контроль над процессом еды утерян. И в-четвертых — поскольку пищевая пружина выходит из-под контроля, самооценка продолжает падать, что в свою очередь усиливает озабоченность диетой и увеличивет вероятность пищевого разгула, тем самым замыкая саморазрушительный круг.
Приведенное упражнение позволяет познакомиться с правилами самоконтроля и дает возможность врачу и пациенту получить начальное представление и критически осмыслить предшествующие ситуативные и взаимосвязанные мысли, чувства и действия, окружающие переедание и чистку. Пациентов просят вести дневник пищевого поведения и записывать свой вес. Для этого пациентам предоставляются типичные формы. Записи пищевого поведения могут включать дату, время, особенности ситуации, тип и количество съеденной пищи и мотивацию к еде (например, голод, удовольствие, эмоциональный комфорт). Для самоконтроля между сессиями, для осуществления записей о еде и любых тенденциях к перееданию и для того, чтобы отследить специфические ситуативные пусковые механизмы и сопровождающие их мысли и чувства, могут быть произведены постгипнотические внушения, приведенные ниже.
В течение следующей недели вы будете в состоянии использовать все свои наблюдательные способности, весь свой творческий интеллект, свое понимание и всю свою мотивацию, чтобы больше узнать о своем пищевом поведении и порочном круге, о котором мы говорили. Вы будете в состоянии настроиться на самого себя внутри и на свое окружение, чтобы быть активным и осознавать, в то время как вы будете проживать свой день, есть пищу и записывать свои наблюдения на листах, которые я вам дам… Вы будете замечать, что вы едите, сколько, что вы чувствуете и думаете, и, если вы переедите или объедитесь, у вас появится острое, ясное ощущение того, что вы делаете, чувствуете и думаете перед тем, как вы начнете переедать, и во время того, как вы будете объедаться, так же как и после. Это поможет вам лучше понять, стать более сознательными, настроиться на себя внутри вместо того, чтобы проверять себя снаружи. Вы можете начать питать себя, относясь к своему телу с уважением, давая себе выбор, принимая ответственность за свою жизнь, за то, что вы в себя кладете, когда и сколько. За счет этого вы сможете определить ситуации с высоким риском — такие, как вечеринки, работа, обед у друзей или шопинг в супермаркете, где вы вероятнее всего объедитесь или почувствуете искушение к тому, чтобы объесться. Еще я хотел бы, чтобы вы себя взвешивали. Не каждый день. Раз в неделю. Утром. Может быть в среду или в четверг. Возможно, вы выберете другой день. На самом деле это не имеет значения. Вы выбираете. Удивите меня. И знайте, то, что вы делаете — это очень важно. Это позволит вам увидеть значимые изменения в весе, а не заниматься многократными взвешиваниями, которые слишком неустойчивы. Мы будем учиться вместе, будем сотрудничать, как команда, изучая и используя полученные знания, чтобы помочь вам достичь ваших целей.
Стадия 1 закладывает основу для последующих задач. За три или четыре сессии пациент может распознать рискованные ситуации и направление своих мыслей, например: «Я — свинья и совсем себя не контролирую!», «Проклятье, вы только посмотрите, какой я жирный!», «Такая тяжелая диета! Я мог бы добавить чипсы и шоколад» и «Я должен был съесть поменьше, а то я превращаюсь в дирижабль», которые могут встречаться и после пищевого разгула, и перед ним. Цель состоит в том, чтобы достичь возрастающего признания наличия связи между мыслями, чувствами, сидением на диете и перееданием, что детально излагается на следующей стадии.
Многие пациенты с нарушениями пищевого поведения приравнивают терапевтические изменения как к угрозе, так и к благоприятной возможности. В конце концов, успешное лечение требует, чтобы они отказались от поведения, которое по крайней мере на короткое время снижает их тревогу. Многие пациенты настолько деморализованы к тому моменту, когда приходят на терапию, что сомневаются, будет ли от нее хоть какой-то прок. На ранних этапах терапии важно выказывать эмпатию опасениям пациента, его сомнениям и признавать ценность переедания, как своеобразного способа справиться с повседневными проблемами. Однако следующие позитивные внушения относительно пользы риска и изменений создают необходимый перевес по отношению к трудности отказаться от переедания и больше не сидеть на диете.
Погружайтесь глубже и глубже в ваш самогипноз… Поймит и признайте, что процесс переедания — когда вы быстро наглатываетесь еды — ничего не решает… Снижение тревоги, которое вы чувствуете, происходит только на очень короткое время, затем оно сменяется проблемами внешнего вида и сидения на диете, и неизбежным плохим отношением к самому себе… Теперь я хотел бы, чтобы вы заглянули в то, что я называю зеркалом будущего. Постарайтесь увидеть себя в этом зеркале в здоровом весе, когда ваша жизнь не вертится вокруг еды и пищи, и когда вы поняли, что вы — это нечто большее, чем то, что вы едите и сколько, и вы ощущаете себя цельным человеком, вы питаете себя и беспокоитесь о своем целом Я, управляете своей жизнью, не переедаете, не используете чисток… не сидите на диете, но умеренны в еде… разумно сдержанны… едите медленнно… Не торопитесь… подумайте о многочисленных причинах, чтобы научиться лучше выдерживать дискомфорт, чтобы найти лучшие способы справляться ситуациями, удобно и легко… не прибегая к быстрому заглатыванию пищи………Представьте себе, что вы лучше принимаете себя, кто вы есть, что вы есть, какой вы человек, вы более способны отпустить бесполезную самокритику, способны выразить свои потребности другим и больше не стыдитесь своего пищевого поведения… Приятно, не так ли?… лучше управлять собой, хорошо себя чувствовать, ничто не беспокоит, ничто не тревожит, ваш вес находится в здоровом, подходящем для вас диапазоне; то, что вы видите в зеркале будущего, может стать и станет вашим настоящим. Существует сила, которая находится внутри вас, сила внутри, чтобы сделать то, что вы видите в своем будущем, реальностью. В любое время, когда захотите, верните себе это ощущение себя, закройте глаза хотя бы на мгновение, вглядитесь в зеркало будущего и укрепите свое решение.
На следующих четырех или пяти сессиях значительное внимание уделяется просмотру записей, закреплению модели поведения и обучению, в том числе обсуждению точки веса, которую тело пытается защищать. Чтобы нормализовать пищевые паттерны, здесь уместно применять технику образной репетиции, усиленную гипнотическими внушениями. Для расширения межличностных горизонтов пациента и отвлечения его внимания от еды и связанных с ней превратностей, как от центральной точки, вокруг которой сфокусирована вся его жизнь, подходят следующие внушения:
Теперь давайте рассмотрим наш пищевой план, и вы очень, очень тщательно следите за моими словами, поглощая и принимая столько, сколько вам нужно, делая это своим, превращая внушения в действия, которые вы выполните сегодня, завтра и послезавтра, и потом… дальше… в будущем, зная… живя полной жизнью лучшим из возможных способов. Вы чувствуете себя сильным… способным следовать всему тому, о чем мы договорились. Представьте, что вы выполняете каждую задачу, делая то, что вы должны… действуя от своего имени… успешно выполняя… за счет своей силы и воли… радуясь… что вы можете это сделать… перейти к более нормальному пищевому поведению… двигаясь в правильном направлении… обдумывая и планируя свои шаги, маленькие и легкие, планируя свою еду, задумываясь над тем, что вы вкладываете в себя, и не просто глотая что-нибудь, а размышляя, обдумывая каждый день… каждый день… захватывающий по-своему, новый… полный неожиданностей, но то, что вы едите, это никакая не тайна, и в этом есть комфорт, уверенность, знание, что и когда съесть… по крайней мере на этот день… три запланированных приема пищи и три закуски, которые вы планируете на каждый день… так… мы начнем с первого приема пищи, завтрака, и будем придерживаться вашего плана. Мы поговорим о том, что вы будете делать, что вы будете есть после этого упражнения, но у вас уже есть некоторые идеи… Вы в самом начале планирования, теперь представьте себя, как вы едите пищу, пищу, которую вы планируете съесть, пищу, которая вам полезна, здоровую пищу, посмотрите, как вы едите медленно, медленно прожевывая пищу, медленно пробуя на вкус и получая удовольствие, чувствуя ее в своем теле, ощущая, как она питает ваше тело, давая телу все, что нужно… чтобы быть здоровым… при этом вы хорошо себя чувствуете, придерживаясь своего плана, следуя плану, вы можете это, приготовить или съесть столько еды, сколько вы запланировали, — вот как вы начинаете, маленькими шагами, и вы можете всю еду сохранить в себе, всю пищу, которую вы планировали съесть… как в отношениях с другими в вашей жизни, у вас появляется больше доступа к своим чувствам, они меньше скрываются за вашим пищевым поведением… выходят из вас… вы выражаете свои чувства… чувствуя себя удобно… уверенно… у вас есть потребность… позаботиться о себе, позаботиться о других, избегать пищевых продуктов, которыми вы объедались в прошлом, сформировать новые привычки, вырасти, представьте, как вы говорите «нет» своему любимому лакомству — мороженому — представьте, как вы отказываетесь от него, и представьте, как вы избегаете мест, в которых вы обычно объедались, представьте, как вы убираете мороженое со стола, за которым вы объелись бы в прошлом, представьте, как вы говорите: «Я не буду объедаться». Скажите себе: «Нет, я могу сделать еще что-нибудь, и я сделаю»… Избавьтесь от суррогатной пищи, скажите нет старым способам, начните свежие, как вы едите свежие фрукты и овощи, о которых мы говорили, здоровую пищу… Если вы чувствуете, как что-то подталкивает вас к перееданию, вы можете прервать это побуждение, позволить ему пройти… скользите по нему, как по волне… сделайте одну или несколько вещей, о которых мы говорили, отправьтесь на прогулку, которая сделает вас сильным, займитесь активной деятельностью, которая поможет вам справиться… почитайте книгу, поработайте над школьным заданием, позвоните другу… и поймите… у вас есть много вариантов, из которых можно выбирать, особенно если вы не будете торопиться, чтобы рассмотреть их… Представьте, как будто вы чувствуете, что вас соблазняют, но вы сопротивляетесь искушению… скажите да высказыванию нет, почувствуйте, какие хорошие ощущения возникают от того, что вы питаете и защищаете свое тело, почувствуйте свою силу, почувствуйте, как укрепляется ваше решение, возрастает ваша сила… а теперь еще раз взгляните в зеркало будущего, представьте, что вы больше не в ловушке порочного круга, о котором мы говорили, представьте, как вы улыбаетесь… чувствуете себя хорошо, здоровым и сильным, почувствуйте, чего вы достигли.
Даже на этой относительно ранней стадии лечения пациенты могут войти в самогипноз и тренироваться в прогрессивном расслаблении и в контроле над импульсами, чтобы справиться с ситуациями высокого риска и возникающими побуждениями к перееданию. Мы рекомендуем с помощью частого сканирования тела выделить напряженные места и тренироваться в уменьшении напряжения, «выпуская все напряжение, которое не нужно», как это описано в главе 4. Однако следует предупредить о следующем. Если пациенты сообщают о том, что при усилении расслабления мускулатуры растет число негативных навязчивых мыслей относительно тела, необходимо использовать другие методы, в том числе: (а) методы якорения, при которых большой и указательный пальцы соединяются как сигнал, чтобы почувствовать ощущение спокойствия и решительность (см. главу 4); (Ь) использование ключевых фраз, типа «сила — внутри» или «здоровая еда — забота о себе», чтобы бороться с побуждением к перееданию; (с) наблюдение за побуждением к перееданию, пока оно не рассеется; (d) использование техники визуализации, например, при первых признаках обжорства — прервать обычное поведение и наблюдать за собой, как на экране телевизора, не избегать проблемы, а позвонить другу и перестать есть; (е) при чрезмерном количестве приемов пищи или при переедании почувствовать, что можешь остановиться в любое время, и осознать, что потребляешь слишком много пищи; почувствовать все тело целиком, как оно замедлилось и что теперь требуется большое усилие, чтобы продолжать дисфункциональную еду; (f) сосредоточиться на том, сколько стоит цикл переедание-рвота, и наградить себя за его нарушение; и (g) отсрочить пищевой разгул по аналогии с отсрочкой тревоги (см. гл. 9), когда пациент может справиться с побуждением к неумеренной еде, откладывая этот процесс на какое-то время (Cooper, Todd, & Wells, 2000). Пациентов можно поощрять, чтобы они говорили себе нечто подобное: «Не скажу, что не могу переесть, но сначала я должен выполнить поручения X». Маневры такого рода могут снизить побуждение к чрезмерной еде.