Экспозиция в воображении. Если самоуправляемое расслабление и когнитивное реструктурирование не облегчают тревоги пациента, следующий шаг должен комбинировать запланированную экспозицию с когнитивными практиками. Экспозиция может быть образной или реальной. Образная десенсибилизация, или терапия с помощью образной экспозиции (см. Lazarus, 1973), является хорошей отправной точкой, чтобы преодолеть состояние сильного избегания, как в следующем примере.
Терапевт: Сегодня мы начнем помогать вам чувствовать себя в социальных ситуациях более комфортно с помощью знаний о том, как применять на практике образную экспозицию. В основе процедуры, которую вы изучите, лежит предположение: то, чего мы боимся в реальности, мы боимся и в воображении; и наоборот: то, чего мы больше не боимся в воображении, не будет нас пугать В реальной ЖИЗНИ. [Следует более обширное обсуждение, чтобы добиться сотрудничества пациента.] Теперь погружайтесь в самогипноз. Позвольте определенной ситуации или определенному аспекту ситуации, которого вы больше всего боитесь, прийти вам на ум. Просто позвольте появиться чувствам и образам. Возможно, это покажется вам интересным, но вы откроете, что можете продолжать управлять своей тревогой, полностью управлять ею во время всего этого процесса. Когда вы узнаете, какая ситуация или аспект ситуации больше всего вас беспокоят, просто начните об этом говорить. И, не задумываясь, оцените ее по шкале СЕД.
Пациент дает оценку по шкале СЕД и рассказывает о еще пятисеми ситуациях, которые покрывают диапазон оценок. После того, как пациента просят открыть глаза и выйти из самогипноза, терапевт и пациент беседуют об этих ситуациях и выстраивают иерархию от самых низких до самых высоких уровней дискомфорта. Ситуации, отобранные для первоначального воздействия, должны быть доступными, включать в себя значимый, но управляемый уровень дискомфорта и давать пациенту надежду на реальное удовлетворение в качестве награды за то, что он с ними справился.
Терапевт: Теперь входите в самогипноз и погружайтесь глубоко, очень глубоко… глубоко к сути, где вы позволяете всему напряжению, которое вам не нужно, вытечь из вашего тела. Теперь двигайтесь, продвигайтесь мысленным взором к вашему месту комфорта и защищенности. Сообщите мне, когда окажетесь там, когда просканируете свое тело, вы расслаблены, и вы в безопасном месте. Хорошо. Теперь начинайте представлять себе ситуацию [X], которую вы оценили по уровню дискомфорта как самую легкую. Глубоко сфокусируйтесь на ней и представьте себе ситуацию так ярко, насколько возможно, и просигнализируйте мне, когда вы достигнете оценки по шкале СЕД, равной четырем. Хорошо. Теперь, когда вы достигли оценки четыре, мысленно выключите эту сцену. Расслабьтесь так глубоко, нет, даже еще глубже, чем перед началом упражнения; теперь вернитесь в свое любимое место, почувствуйте себя комфортно, ощутите побуждение, чтобы продолжать продвигаться по своей жизни, бороться с тем, с чем вам нужно бороться, чтобы быть новым вы, человеком, которым вы знаете, что можете быть. Теперь давайте проделаем это еще раз. Идея заключается в том, чтобы продолжать ярко представлять себе ситуацию, провоцирующую тревогу, затем выключать ее и глубоко расслабляться до тех пор, пока вы не перестанете чувствовать дискомфорт. После того как вы проведете некоторое время в своем удобном и защищенном месте, мы двинемся дальше к следующему пункту в вашей иерархии. [Терапия происходит подобным образом.] Вы можете самостоятельно тренироваться межцу сессиями, но не забывайте браться за такие ситуации, с которыми вы можете справиться, пока мы не проложим дорогу к самой трудной ситуации.
Поведенческая экспозиция, ши экспозиция в реальности. Экспозиция в воображении имеет свои собственные благоприятные эффекты, но также может служить подготовкой и репетицией для экспозиции в реальной жизни. Как и в экспозиции в воображении, при этом выстраивается иерархия ситуаций, и первоначально для работы избираются ситуации, вызывающие умеренную тревогу. Согласовывается время и место для практических занятий, и экспозиции разбиваются на шаги, вызывающие управляемый, постепенно усиливающийся уровень тревоги — на каждом шаге следует тренироваться до тех пор, пока тревога пациента не снизится, прежде чем переходить к следующему, более вызывающему шагу. Рассмотрим пример экспозиционной иерархии, связанной с желанием пациента удобно себя чувствовать, занимаясь в кафетерии библиотеки (Mellinger & Lynn, 2003).
- Походите по кафетерию в течение нескольких минут и установите краткий зрительный контакт
- с несколькими людьми.
- Тренируйтесь недолго разговаривать с продавцом.
- Встаньте в очередь и купите себе кофе.
- Сядьте за столик и пейте кофе, но не в час пик.
- Выполните шаг 4, когда одно место занято.
- Сядьте у выхода, пейте кофе и занимайтесь с конспектом в течение 15 минут.
- Сделайте так же, как в прошлый раз, но занимайтесь по крайней мере в течение 45 минут.
- Сядьте в центре кафетерия во время обеда, когда там много посетителей.
- Сядьте в центре и занимайтесь по крайней мере в течение 15 минут.
- Сядьте в центре и занимайтесь по крайней мере в течение 45 минут.
- Во время ежедневных экспозиций применяйте на практике (в одной и нескольких различных ситуациях или ступеньках иерархии) следующее: (а) войдите в бодрствующее состояние самогипноза; (Ь) тренируйтесь в самоуправляемом расслаблении, в том числе врасслаблении по сигналу, и (с) отмечайте любые автоматические мысли и тревожные суждения, которые можно исследовать, подвергнуть сомнению и реструктурировать в индивидуальной терапии и заменить гибкими совпадающими реакциями в повседневной жизни. Пациенту важно оставаться в каждой ситуации до тех пор, пока уровень СЕД не достигнет пика и не упадет.
Условно-патогенная экспозиция. Определенные фобии, такие как социальные фобии, подходят для условно-патогенных экспозиций, проходящих в контексте повседневной жизни. Следующий пример экспозиции взят у Меллингера и Линна (2003).
- Установите краткий зрительный контакт и улыбнитесь 50 людям.
- Поприветствуйте по крайней мере 25 человек, которых вы сочтете привлекательными.
- Спросите у 20 людей, как пройти в туалет, к ближащему телефону-автомату, к ближайшей станции техобслуживания или к ближайшему итальянскому, китайскому, тайскому или мексиканскому ресторану.
- Представьтесь 25 людям.
- Купите много небольших безделушек в разных магазинах. Расплачивайтесь чеком или кредитной картой, таким образом вы сможете тренироваться писать свое имя в присутствии других людей.
- Сделайте краткие нейтральные или позитивные замечания 25 людям. Например, замечания о погоде, обстановке, окружении или качестве обслуживания персонала в том месте, где вы находитесь сейчас или куда поедете в отпуск, или откуда только что приехали.
- Узнайте, что нравится примерно 20 разным людям. Для этого внимательно наблюдайте за ними, разговаривайте с ними или говорите о них с другими.
- Выйдите к людям и попробуйте получить отказы, перешагните свои границы. Люди, которые использовали эту технику, часто находят, что им отказывают намного реже и более мягко, чем они ожидают, если отказывают вообще.
На еженедельных сессиях терапевт и пациент рассматривают результаты проведения экспозиции. Пациентам полезно записывать то, что они делали, думали, представляли себе и чувствовали, и насколько они были в состоянии спорить с тревожными мыслями и достичь другой точки зрения насчет своих страхов. Терапевт должен обратить особое внимание на успешный опыт и помочь пациенту опознать все оставшиеся тревожные суждения и когнитивные ошибки, требующие реструктурирования. Это можно сделать, попросив пациента войти в самогипноз и еще раз посетить место, которое пробудило больше всего тревоги, а затем прокомментировать этот опыт. Сцену можно вообразить повторно, но на этот раз пациент может использовать более эффективные способы, чтобы справиться с ситуацией (например, бросить вызов негативному мышлению, дать иное толкование физическим симптомам), и в конечном счете он справится с тревогой во время практических занятий образной экспозицией. Образные и поведенческие экспозиции продолжаются до тех пор, пока все ступеньки в иерархии страхов не закончатся с заключительными оценками СЕД 3 или меньше. По нашему опыту экспозиция оказывает помощь большинству пациентов через 5—10 сессий, если симптоматика не осложнена депрессией, личностными расстройствами или другой серьезной психопатологией, когда требуется более развернутое лечение.